德国康复医疗的现况与思考

唐 红，陈菊娣

(江苏省无锡同仁(国际)康复医院，江苏无锡 214151)

康复医学是指综合应用各种有效措施，减轻并代偿伤病残者的心身功能障碍，使残存功能得到最大限度改善和发挥，以最佳状态回归家庭、参与社会[1]。2012年5月至6月，笔者赴德国柏林医院、勃兰登堡医院和Medical Park等多家医院考察学习，了解德国康复医疗模式，以期对我国康复医疗发展有所启示。现介绍如下。

1 康复理念

在德国，康复已深入“治未病”的行列，人们通常购买由商业保险公司提供的“医疗健康保险”，保险公司定期组织参保人员进行体检，通过体检对参保人员发生心脑血管意外、跌倒骨折危险、骨关节疾病风险进行评估，根据评估风险大小不同，保险公司提供相应的康复治疗经费，将发生以上疾病的概率降到最低。如一中年女性，秘书，缺乏运动，肥胖，血脂高，血压处于高血压诊断临界值，属于心脑血管意外、颈腰痛及下肢骨关节疾病高风险人群，保险公司针对其情况，给予6周的康复治疗(每日1.5 h)，康复医生制定了从事上肢力量有氧训练、躯干核心肌群锻炼、水中有氧运动等以避免高血压，并改善其肥胖、高血脂状况，预防相关并发症，且有助于养成合理运动的习惯。矫形中心制作适合各种足部形态的鞋垫和防滑鞋以保护糖尿病患者的足部和减少老人跌倒的风险。保险公司乐于支付这样的费用。

2 康复机构

2.1 种类及职责 德国康复机构分综合医院康复科、社区康复医院、私立医院。这3种医疗机构有明显分工，综合医院康复科主要负责急症期康复、手术前康复指导和手术后呼吸训练、排痰练习、创口急性期处理等。与国内综合医院康复科进行大量卒中后功能康复训练和慢性病康复[2]不同的是，承担这样相对比较长周期康复工作的多为社区康复医院。私立康复门诊多为学科专家自立，同时提供高端康复，充分保护患者隐私，但患者自付比例高。

2.2 集团化管理模式 在德国，1所大型综合医院和数家社区康复医院形成网络，人员属同一医院集团，部分人员定期在综合医院和社区医院间流动。社区医院中的医生往往是医疗集团中十分有经验的高年资医生才能担当，因为在检测条件受限时，只有高年资医生才有足够的诊疗水平。高年资医生薪资是年薪制，集团对他的聘用不会因为其某一个时间段在哪里工作而改变，这就使医生可以安心工作、服从调动。医生素质训练在这里是终生的，好的医疗网络建立盘活了国家医疗市场。

2.3 康复科床位问题 德国综合医院康复科只有少量床位，认为与其把目标建在“回归社会”不如始终让患者就在社会里。社区康复医院将患者很大一部分治疗放在家庭和所居住社区里完成，康复治疗除了需要使用特定设备，其余很多康复工作，如家庭环境改造、日常生活能力训练等常由物理治疗师(physical therapist,PT)、作业治疗师(occupational therapist,OT)进入家庭治疗，治疗师根据实际情况帮助患者向保险公司申请一些改造家庭环境的费用，因此，社区康复医院只需提供少量的床位，将更多的空间用于建设治疗中心场地用地。在综合医院，康复科成为医院一个公共职能部门，辐射到骨科、神经科、呼吸科、老年科、心脏科甚至产科，康复科只有少量病床，但是会在医院里设立多个中心，一般为一个日间康复部(类似于我国的康复科门诊及门诊治疗中心)、一个物理治疗中心、一个职能康复中心、一个心肺功能康复中心。语言康复、假肢矫形中心并不设立在综合医院康复科，大多设立在社区康复医院里。

3 康复护理

3.1 康复护理理念 德国康复护理强调鼓励患者自己帮助自己，增加主动参与能力，康复护理人员加强协助与指导，而不是去替代患者。康复护理人员需要极大的耐心去建立良好的医患关系，通过康复专业宣教和不懈努力，让“早期、主动、全面”等先进康复理念深入人心[2]。

3.2 护理人员配备及护士长工作 这次出访康复护理的学习主要在柏林医院。该医院康复病区床位220张(骨科50张、神经科170张)；有90名护理工作人员，PT 30名(神经科22名、骨科8名)，OT 15名，主任医师1名，主治医师3名，住院医师12名；病区中有全职和兼职(全职护理人员每天工作时间8 h，兼职护理人员每天工作时间4 h)的护理人员，比例约为1∶1；另外有义工帮助接送患者及负责病区内的物品搬运，这些义工由此可以免服兵役。护理排班分日班、中班、夜班，1周轮换1次，日班护士人数与患者的比例是1∶2。护士办公室的电脑与医生办公室的电脑相连，可动态看到患者所有的医疗情况。在病房里有监控录像，护士长可在检查护理全过程中进行护理质量考核，同时可以实事求是地处理一些医患矛盾。在柏林医院，护理并非是包办代替，而是耐心地给予患者指导，帮助患者自己完成。

3.3 康复护理服务 从患者入院起，柏林医院的护士会定期对患者进行风险评估，根据患者病情实施与国内相类似的分级护理。护士长参加每天的医生查房以及每周的治疗小组讨论，评估患者的康复护理需求，再安排各组护士实施患者康复护理的内容。在勃兰登堡医院和Medical Park，护士常常会组织很多患者及其家属一起交流康复的相关经验，帮助患者了解疾病和康复的相关知识，形成良好的治疗氛围，增强患者信心。一些集体的健康讲座也常常由护士、治疗师来举办，辐射整个社区，提高人们康复治疗的能力。另外，患者的隐私在德国是相当注重的，例如病房外和护士办公室，只有患者的床位号，没有姓名、诊断、年龄等相关信息。

4 思 考

科学的康复需要有完善的社会保障体系、国家政府的充分重视和国民对康复理念的理解、对健康的认识等。德国的康复理念非常先进，康复护理已经渗透到以患者为中心的康复团队模式中，充分尊重患者的需求与隐私，这是我们所欠缺的。我国康复医疗资源有限，不同层次的医疗资源还没有得到合理利用，三级医院由于其影响力，床位拥堵，一级、二级医院资源闲置，缺乏分级医疗、分阶段康复的体制。借鉴德国康复医疗经验，建议建立完善的三级康复医疗服务体系，大型综合医院康复医学科应立足于疾病急性期的早期康复介入，与相关临床专科互相配合，提供及时有效、高水平的康复治疗，并承担人才培养(培训)任务；康复医院和二级综合医院康复医学科以疾病稳定期患者为主，提供专科化、专业化的康复治疗；社区卫生服务机构以为疾病恢复期患者提供基本康复服务为主，如卒中后期的康复、脊髓损伤后期康复、脑瘫康复、老年人心肺康复等，这样就解决了目前国内大医院排队住不进、社区医院医疗条件有限无人问津的尴尬局面[3]。康复理念应深入全民，康复科的专业人员到社区对高血压、糖尿病、肥胖、老年等高危人群进行宣传教育，讲解康复的意义和不预防、不干预的危害，同时把家属也纳入教育的对象，减少病残率。建立规范化的康复训练档案，满足患者的康复需求。康复护理学和康复医学同步发展，康复护士向全科化发展，掌握多学科的知识和技能，满足不同疾病、不同残疾患者的需求；将康复理念渗入临床各科护理，康复介入的时间越早，患者功能恢复的效果就越好，所用时间、经济、精力耗费越少，如急性脑梗死患者和吞咽障碍患者，早期康复护理可以有效地促进患者功能的恢复，提高日常生活活动能力及增强患者对康复的信心[4，5]，改善患者生活质量和预后,尽早回归家庭和社会。

参考文献：

[1] 李建军.中国康复医学发展的回顾与展望[J].中国康复理论与实践,2011,17(1):4.

[2] 李宁,丁晶宏,孙启良.欧洲康复医学的发展对我国健康保健工作的启示[J].中国康复医学杂志,2009,24(12):1124-1125.

[3] 崔立军,胡永善,沈国,等.我国脑卒中社区康复治疗模式研究现状[J].中国康复医学杂志,2010,25(2):185-189.

[4] 王黎红,陈巧明.急性脑梗死患者的早期康复护理[J].护理与康复,2013,12(6):594.

[5] 曾海涓,覃艳玲.脑卒中吞咽障碍康复护理的进展[J].护理与康复,2012,11(7):627.