自发性蛛网膜下腔出血行腰大池置管引流的护理

朱月红，陈爱琴，陈红维

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

自发性蛛网膜下腔出血通常为脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接流入颅内或椎管内的蛛网膜下腔引起的一组临床综合征[1]。清除蛛网膜下腔积血是预防蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的有效手段。腰大池置管持续引流脑脊液是神经外科治疗自发性蛛网膜下腔出血的方法，可改善患者的头痛、高热以及脑膜刺激征，并可减少继发性脑积水及脑血管痉挛引起的严重继发性脑损害[2]，具有操作简便、创伤小、治疗效果明显、可控制引流速度和引流量等优点[3]，且不易引起颅内感染，同时又避免反复腰椎穿刺给患者带来的痛苦[4]。2012年1月至12月，本院神经外科对57例自发性蛛网膜下腔出血患者行腰椎穿刺腰大池置管持续引流，效果较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组57例，男26例，女31例；年龄13～71岁，平均42岁；均行头颅CT检查诊断为自发性蛛网膜下腔出血，有头痛、高热，无外伤史，其中颈抵抗、脑膜刺激征阳性46例，伴有高血压病11例；全脑血管造影(DSA)检查：动脉瘤47例，动静脉畸形7例，烟雾病3例。

1.2 治疗方法 动脉瘤行开颅手术夹闭或血管内介入栓塞，动静脉畸形行开颅畸形团切除术；术后给予脱水降颅压、止血、预防感染、钙离子通道阻止剂等常规治疗。对四脑室有梗阻的6例患者，先行脑室外引流，其余患者在控制颅内压情况下尽早行腰大池置管引流。以腰3～4或腰4～5椎间隙为穿刺点，用利多卡因局麻，取18 G硬膜外穿刺针沿椎间隙进针，见有脑脊液流出后，将硬膜外导管置人蛛网膜下腔，用敷贴将引流管与脊柱垂直固定，向上延至肩峰旁接无菌、单向引流装置引流。

1.3 结果 57例患者置管过程顺利，无2次置管；引流时间4～14 d；置管期间脑脊液常规显示白细胞数及红细胞数逐渐下降、培养均无细菌生长，体温下降至正常，复查头颅CT显示无颅内积气及脑疝、出血量较前减少；置管拔除后无脑脊液漏发生。按格拉斯哥预后评分(GOS)[5]：恢复良好53例，轻度残疾2例，重度残疾1例，植物生存1例。

2 护 理

2.1 置管前护理

2.1.1 心理护理 患者发病急、病情重、脑膜刺激征明显，且有持续性或反复性头痛，加之腰大池置管持续引流术为有创操作，患者及家属往往有紧张和恐惧心理。做好患者及家属的心理护理，介绍成功病例，讲解腰大池置管意义、必要性及可能达到的预期效果，同时将置管危险性及可能出现的情况如感染、堵管、导管脱落等进行客观解释，以消除患者不良情绪，取得患者及家属的配合，并签署手术知情同意书。

2.1.2 物品及患者准备 物品准备：一次性硬膜外穿刺包1套，引流袋1个，2%利多卡因，2%碘伏，敷贴。颅高压患者术前30 min快速静脉滴注20%甘露醇125～250 ml以降低颅内压，躁动患者使用镇静剂，同时常规准备安定及脱水药物以便置管中急用。

2.2 置管后护理

2.2.1 严密观察意识变化 意识是判断脑血管痉挛及脑水肿程度、进展的可靠指标，意识变化通常先于瞳孔变化，如果烦躁不安的患者突然安静，病情好转后再次出现头痛、呕吐、瞳孔、意识改变等，有可能是再次出血或脑血管畸形。本组患者置管后无意识改变。

2.2.2 引流管维护 引流管沿脊柱向上至一侧肩胛骨固定，固定时保持引流管有足够活动长度，避免引流管滑脱，防止引流管打折、受压；引流袋以扁白带固定于床头近侧输液杆上，防止引流袋掉落床下；置管处敷料外以腹带固定，减少敷料卷边脱落；搬动患者时，先夹闭开关再搬动，防止引流液逆流；定时观察置管处皮肤有无发红、肿胀或穿刺点渗漏、敷料脱开等现象，对烦躁不安不配合治疗患者约束肢体、加用床栏。本组患者腰大池置管4～14 d，引流管固定良好，无1例滑脱。

2.2.3 引流速度及拔管指征 引流速度控制在5～10 ml/h，引流袋位置在脑室水平上下10～15 cm调整，若引流袋位置低，可出现颅内低压性头痛[6]。当引流出的脑脊液转清，蛋白含量下降，细胞计数减少，及时拔除引流管，拔管前先试行夹管24～48 h，观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如无异常，可拔出引流管[7，8]，拔管后穿刺点缝合l针，可预防脑脊液漏。本组1例探视家属擅自调低引流袋位置造成患者颅内低压性头痛，护士及时发现调整引流袋位置，控制引流速度，缓解了头痛；57例拔管后无脑脊液漏发生。

2.2.4 并发症的预防及护理 腰大池持续引流过程主要并发症有颅内感染、气颅、脑疝形成、马尾或神经根损伤及引流管堵塞、断裂、残端留置椎管内等。腰大池置管引流要求病室严格空气消毒，穿刺点用无菌敷料覆盖并胶带固定，更换无菌引流袋或放液引流严格消毒；每日或隔日1次行脑脊液常规检查，每周行细菌培养加药敏试验，以便及时发现并治疗颅内感染；密切观察病情变化及引流液颜色、性状，当患者体温逐渐升高，随之呼吸、心率增快，血白细胞总数或中性粒细胞增多，引流液有絮状物并由清变浊，提示发生颅内感染。控制引流量及速度，脑脊液引流速度过快，引流量过多，可导致颅内压急骤降低，出现脑组织塌陷，桥静脉受牵拉而撕裂出血，引起颅内血肿、枕骨大孔疝，因颅内压与外界大气压形成负压梯度，使空气从漏口进入颅内，引起气颅及低颅压综合征。颅内压过高患者予缓慢释放脑脊液，避免引流速度过快致脑脊液压力梯度差过大诱发脑疝形成。拔引流管时应缓慢旋转拔出，避免快速牵拉，以免引流管与马尾或神经根黏连时受牵拉损伤。因脑脊液蛋白含量高、静电吸附等因素，导致引流管堵塞，可考虑用少量无菌等渗盐水冲洗，注意压力不可过大，禁忌抽吸，若引流仍不通畅，需及时拔除引流管。本组患者腰大池置管引流期间未发生与引流相关的颅内积气、颅内感染、脑疝、脑脊液漏等并发症。

2.2.5 健康教育 蛛网膜下腔出血易复发，护士告知患者和家属复发原因和预防复发的方法；恢复期患者有不同程度的肢体功能障碍及语言、智力障碍，做好早期康复训练健康宣教，讲解主动运动的原则是由简单到复杂、由初级到高级，给予运动方式指导，使患者完成训练内容。

3 小 结

蛛网膜下腔出血一般量不多，分布弥漫，故其占位效应不明显，继发性损害是其致残的主要原因。早期最大限度地清除积血往往可使患者功能得到最大程度地保留，为后期康复训练提供良好的基础。手术可在很大程度上清除积血，但是对于颅底、环池等处的积血，手术往往难以清除干净，腰大池引流与手术配合，能弥补这一不足，有利于神经功能的恢复，减轻脑膜刺激症状。置管引流前做好患者的心理护理及相关准备，置管引流期间密切观察病情变化，做好引流管维护，控制引流速度，关注拔管指征，加强腰大池持续引流相关并发症的预防及护理，对患者做好疾病相关知识及功能康复训练的健康教育，以提高疾病治疗效果，降低疾病复发率。

参考文献：

[1] 王维治.神经病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2005:61-151.

[2] 刘梅花,刘学玲.腰椎置管外引流治疗脑室内出血和蛛网膜下隙出血的护理[J].齐鲁医学杂志,2008,23(6):550.

[3] 宋仁兴,赵奇煌,杨新乾,等.持续腰大池引流在颅内动脉瘤术后的临床应用价值[J].中国医药导刊,2005,7(2):82-84.

[4] 方军康,蒋永进,杜朝亮,等.腰大池置管引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血的作用[J].心脑血管病防治,2009,9(4):305-306.

[5] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：762.

[6] 周小红.外伤性蛛网膜下腔出血行腰大池置管持续外引流患者的护理[J].山东医药,2006,46(24):26.

[7] 刘宏雨.侧脑室引流在68例脑室出血患者中的应用及护理[J].中华护理杂志,2005,40(7):516-517.

[8] 屠苗娟.腰大池持续引流78例的护理[J].护理与康复,2011,10(10):861-862.