单用大剂量人免疫球蛋白治疗妊娠后期重症多形红斑型药疹1例

唐凤姣，牛拾可

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

1 病例介绍

患者女，25岁，因“面部、胸腹红斑伴瘙痒10d，加重泛发全身9d”于2014年4月28日入院。患者入院前10d面部、胸腹部出现粟粒大小红斑，瘙痒剧烈，于当地妇幼保健院就诊，诊断为“皮肤过敏”，未予治疗。入院前9d，患者发热，体温最高升至39℃(胎心190次/min)，红斑泛发全身，出现会阴红肿、疼痛，至县人民医院就诊，诊断为“过敏性皮炎”，治疗(具体用药不详)5d后体温、胎心恢复正常，皮损处瘙痒减轻，全身红斑无消退，部分红斑融合成片，会阴糜烂、臀部出现水疱，疱液清澈。患者求进一步治疗，门诊以“过敏性皮炎、孕34+5周”收入住院。

体格检查：T36.7℃，P116次/min，BP116/72mmHg，腹部宫高如孕期，未扪及明显宫缩，胎心140次/min。专科查体：面部弥漫性暗红斑，双唇破溃结痂，左下睑外翻，双眼睑闭合不全；躯干、四肢分布蚕豆至鸽蛋大小暗红斑，部分融合成片，部分皮损尼氏征(+)；颈部、腋下、臀部红斑基础上可见蚕豆大小水疱，部分疱壁松弛，部分疱壁紧张，疱液略浑浊；小阴唇肿胀明显，小阴唇及肛周数块2～4mm糜烂面，上见少量淡黄色分泌物，口腔黏膜未受累。

辅助检查：血常规：红细胞3.29×1012/L，血红蛋白100g/L。生化：门冬氨酸氨基转移酶37IU/L，白蛋白29.3g/L，球蛋白55.6g/L。输血前全套：乙肝表面抗体、乙肝e抗体、乙肝核心抗体阳性。血清固定电泳：白蛋白34.1%，γ-球蛋白40.8%。免疫球蛋白电泳：免疫球蛋白G 45.8g/L，KAP轻链29.6g/L，LAM轻链17.7g/L。T细胞亚群：CD4 31.2%，CD8 39.6%，CD4/ CD8 0.79。免疫全套：免疫球蛋白G 35.7g/L，免疫球蛋白M 63935.7g/L，免疫球蛋白E 170.03IU/ml，补体C3 0.141g/L，类风湿因子 118IU/ml，抗核抗体(++)1∶1000颗粒型，抗RNP抗体(++)，抗SSA抗体(+++)。直接抗人球蛋白实验阳性。OGTT实验：餐后0.5h胰岛素128.10μU/ml，餐后1h胰岛素266.80μU/ml，餐后2h胰岛素194.10μU/ml。外阴糜烂面分泌物涂片，查见较多G+球菌，较多量似酵母样菌。ANCA、ACA、AKA、RF、小便常规、大便常规、凝血常规未见明显异常。

诊断：1、重症多形红斑型药疹；2、孕34+5周

治疗：入院后给予人免疫球蛋白20g/d静脉滴注，连用5d；1∶20艾力克湿敷外阴糜烂面，3次/d，连用2d；半导体激光照射糜烂面，3次/d，连用2d。治疗2d后患者全身红斑颜色变暗、会阴及肛门糜烂面渗出明显减少，全身水疱部分干涸，无新发皮损；予红霉素眼膏、思敏滴眼后双眼闭合不全较前明显好转；4d后，全身部分痂壳脱落，双眼基本闭合，水疱完全干涸结痂，会阴、肛门糜烂面干燥；6d后，双眼完全闭合，面部痂壳完全脱落，全身痂壳大部分脱落。治疗10d后，全身痂壳基本脱落。电话随访1月皮损无复发。

2 讨 论

近年来糖皮质激素及糖皮质激素联合大剂量人免疫球蛋白治疗重症多形红斑型药疹的疗效已得到临床的肯定。然而也有不少文献报道，妊娠孕后期患者使用大剂量激素，近期可导致胎儿胎心减慢或增加，胎动减少、甚至胎儿窘迫或死亡，也会导致剖宫产例数增多[1]；远期对胎儿脑组织及神经发育有不同程度的影响[2]；而对于母体本身可导致其出现子宫内膜炎、绒毛膜炎及阴道炎的可能性增加[3]。本例患者正处于妊娠后期，考虑激素对孕妇及胎儿可造成多方面的影响，我们未使用激素治疗。而目前人免疫球蛋白在重症药疹中的使用越来越广泛，其疗效也得到公认。其在治疗重症多形红斑型药疹的机理主要有中和抗原和抗毒素，抑制FC受体、细胞因子炎症介质的产生和释放，调节T淋巴细胞和B淋巴细胞的活性，减少自身抗体的产生，而且还具有毒副作用小和抗感染的优势[4]。而针对重症药疹发病机制，人免疫球蛋白含有Fas抗体，可阻断Fas与Fasl结合所介导的凋亡或封闭过敏原从而阻断疾病过程[5]。并且目前国内外均有报道单用人免疫球蛋白治疗重症药疹的报道[6，7]。所以本例患者我们单用大剂量人免疫球蛋白冲击治疗，患者在治疗过程中无不良反应，皮损恢复快，无复发，疗效满意。为今后重症药疹治疗上单用人免疫球蛋白提供临床依据，减少使用糖皮质激素后可能出现的各种不良反应，提高治愈率，值得推广。

[1]Welberg LA，Seckl JR，Holmes MC.Prenatal glucocorticoid programming of brain corticosteroid receptors and corticotrophin-releasing hormone:possible implications for behaviour[J].Neuroscience,2001，104(1):71

[2]Sendev HM，Abbais S，Robertson P，et al.The effects of the time interval from antenatal corticosteroid exposure to delivery on neonatal out-come of very low birth weight infants[J].Am J Obstet Gynecol,2004,191(4):1409

[3]谭丽华，王萍萍，张秀娟.妊娠中晚期糖皮质激素的合理应用[J].中国当代医药，2014，2(21)：191

[4]冯素英，靳培英.静脉滴注免疫球蛋白治疗皮肤病的现状[J].中华皮肤科杂志，2005,38(6)：396

[5]ViardI，Wehrli P，Bullani R,et al.Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD95 with human intravenous immunoglobulin[J].Science,1998,282:490

[6]赵荣香.大剂量丙种球蛋白治疗儿童重型渗出性多形红斑疗效观察[J].川北医学院学报，2004,19(2):58

[7]EI-Naggari MA,Javad H,Chacko AP,Abdelmogheth AA.Intravenous immunoglobulin in the treatment of vancomycin-induced toxic epidermal necrolysis[J].Sultan Qaboos Univ Med J，2013，13(1):132