腓肠神经营养血管皮瓣逆行转移修复足踝部创面6例效果观察

吴中和

(通城县人民医院外科，湖北 通城 437400)

足踝部创面在骨科临床实践中经常会遇到，常伴有骨及肌腱外露，易感染，组织自行修复困难，处理比较棘手。采用吻合血管的游离皮瓣修复，术中需吻合血管，操作难度大，创伤及风险高，且牺牲主要血管。交腿皮瓣修复术后患者体位难以接受，而采用负压封闭引流术(VSD)仍需二期植皮或行皮瓣修复术，住院时间长，费用高，不利于早期功能锻炼。自王云亭[1]报道以腓肠神经为蒂的岛状皮瓣临床应用以来，腓肠神经营养血管皮瓣为修复足踝部创面提供了一种新的方法。我们2010年6月至2013年12月，应用腓肠神经营养血管皮瓣逆行转移修复足踝部创面6例，取得满意的临床应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者男5例，女1例，年龄22～38岁，平均28岁，摩托车撞伤、石块砸伤后1～6h入院，均伴有骨及肌腱外露，外踝部创面1例，足跟部1例，足背4例，其中1例跟骨部分骨缺损，1例伴有跗骨骨折，4例患者有不同程度的肌腱损伤，创面大小约3.0cm×6.0cm～5.0cm×8.0cm。

1.2 手术方法 6例患者均清创后行腓肠神经营养血管皮瓣修复术，止血带控制下不驱血手术。连续硬膜外麻醉成功后，常规刷洗消毒铺巾，双氧水、生理盐水冲洗创口，0.1%新洁尔灭浸泡5min，再次生理盐水冲洗，剪除失活及污染组织，修剪皮缘，肌腱损伤予以修复，跗骨骨折复位克氏针固定，跟骨部分缺损根据缺损大小取髂骨植骨，螺钉固定，再次冲洗创口后设计皮瓣大小，一般皮瓣面积比创面约大20%，本组6例患者切取皮瓣面积4.0cm×7.5cm～6.0cm×10.0cm。皮瓣设计以腓肠神经体表投影(腘窝中点与外踝内侧缘连线)为轴线，外踝上6cm为旋转点，测量皮瓣长度，旋转点至创面最远端的距离，皮瓣直线距离加长1～2cm，先做皮瓣上方弧形切口，找到腓肠神经，即可见到神经周围伴行血管支，勿损伤进入皮瓣的血管支，将腓肠神经及血管支包含在皮瓣内，缝合深筋膜与皮下组织，近端切断腓肠神经及其营养血管，包含小隐静脉在内，腓肠肌浅层分离，皮瓣两侧切开分离至蒂部，蒂宽约4cm，经皮下隧道转移至创面，无张力下缝合，放置半管引流，亦可切开旋转点到创面皮肤，转移后蒂部全厚皮片覆盖缝合，不需打包，小腿后侧供区游离植皮。

2 结 果

6例皮瓣术后均存活，未出现血管危象。所有患者随诊3月至2年，皮泽、弹性正常，2例皮瓣臃肿，术后6月行皮瓣修薄后外观满意，均基本恢复保护性感觉，供区愈合良好，足踝功能恢复良好，行走正常。

3 讨 论

3.1 腓肠神经营养血管皮瓣解剖学基础 皮神经皮瓣血供来源于皮神经节段动脉。钟世镇[2]认为，在腓肠神经走行中有两条纵形血管网伴行，血管网发出分支与相邻筋膜血管网吻合，为腓肠神经营养血管皮瓣提供血供。皮瓣的静脉回流是经伴行静脉、深筋膜静脉网交通支通过蒂部穿支归于深静脉系统[3]。

3.2 手术操作注意事项 手术在止血带控制下不驱血进行，不用电刀，切取皮瓣前应彻底清创，仔细止血。一般皮瓣面积应大于创面10%～20%，以免因皮瓣切取后皮肤回缩致皮瓣张力大影响血运。旋转点应位于外踝上6cm，皮瓣蒂部宽度不小于3cm，皮瓣逆行旋转后蒂部不能受压，皮下隧道应宽松，在深筋膜下分离，并注意保护进入皮瓣内的神经、血管支[4]。术后抬高患肢，抗凝治疗。

3.3 皮瓣的优缺点与临床应用 由于腓肠神经营养血管皮瓣的旋转点位于外踝上6cm，皮瓣切取面积不宜过大，否则不利于修复内踝及足背远端创面，术后常伴有局部感觉障碍[5]。皮瓣切取过程中不需吻合血管，不牺牲小腿主要血管，血管支的发出分布较恒定，操作简单，皮瓣成活率高。结果证明，腓肠神经营养血管皮瓣是基层医院修复足踝部创面的较好选择。

[1]王云亭，林朋，李子荣，等.远端为蒂的带腓肠神经伴行血管岛状皮瓣修复下肢软组织缺损[J].中华骨科杂志，1999，19(8)：477

[2]钟世镇，徐永清，周长满，等．皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J]．中华显微外科杂志，1999，22(1)：37

[3]康安，熊明根，张世民，等.远端蒂皮瓣静脉回流[J].中国临床解剖学杂志，2005，19(2)：163

[4]裴斌，胡居华，李德胜，等．腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的临床应用[J]．中国修复重建外科杂志，2000，14(4)：224

[5]李荣文，郭炜，苏涛，等.腓肠神经营养血管皮瓣应用中的几个问题[J].中华显微外科杂志，2003，26(4)：295