隐匿性乳腺癌九例临床诊治体会

张斌，张永波，张建，胡杰

(天门市第一人民医院普外科，湖北天门 431700)

·临床经验·

隐匿性乳腺癌九例临床诊治体会

张斌，张永波，张建，胡杰

(天门市第一人民医院普外科，湖北天门 431700)

目的总结隐匿性乳腺癌的诊断及治疗经验。方法回顾分析我院2005年1月至2012年12月收治的9例隐匿性乳腺癌的临床资料。结果本组9例均以腋窝肿块为首发症状，经针吸细胞学检查及肿块切除活检，确诊为隐匿性乳腺癌，9例均采用同侧乳腺改良根治术，术后病理检查找到原发灶3例(检出率33.3%)，平均直径0.5～0.8 cm，术后辅助化疗9例，加放疗3例，内分泌治疗2例，术后随访9例，生存5年以上者6例(占66.6%)，3～5年2例，3年以下者1例，术后5年内死亡的3例中，2例死于骨转移，1例死于肺转移。结论腋窝淋巴结活检及免疫组化检查对诊断隐匿性乳腺癌有重要价值，其治疗方式以乳腺改良根治术为主，术后辅以放疗、化疗及内分泌等综合治疗。

隐匿性乳腺癌；诊断；治疗

隐匿性乳腺癌是一种特殊类型的乳腺癌，临床上较少见，以同侧腋窝淋巴结转移或远处淋巴结转移为首发症状，而乳腺往往摸不到肿块，因此，在诊断和治疗上有一定困难。近年来，由于乳腺癌的普查及影像学、病理学等检测水平的进步，使乳腺癌的检出率明显提高，也使隐匿性乳腺癌的诊断率有所提高。我院自2005年1月至2012年12月收治隐匿性乳腺癌9例，现将其临床资料及诊治情况分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组9例均为女性患者，年龄45～66岁，平均53.5岁，病程1个月～1.5年，其中未绝经6例，已绝经3例，均以腋窝无痛性肿块为首发症状，且均为单侧首发，其中7例为患者自已发现而就诊，2例为体检时发现，肿块大小2.5～6 cm，全组病例双侧乳房触诊均未发现占位性病变，彩超、钼靶检查未发现乳房原发灶，胸片、彩超、CT及胃肠镜等也未发现乳腺外可疑病变。

1.2 诊断方法本组所有病例都经双乳B超及钼靶检查，其中3例同侧乳房密度增高，腺体增厚，类似乳腺增生，但未见明显占位性病变；3例显示乳房微小的致密结节影伴钙化灶，腋窝彩超提示腋窝淋巴结肿大；5例为单发，4例为多发，直径2.5～6 cm不等。有6例行细针穿刺细胞学检查考虑为转移性腺癌，但均未发现引起腋窝淋巴结肿大的其他肿瘤，之后行腋窝肿块切除活检。全组病例术后病理检查均为腋窝淋巴结转移性腺癌，通过免疫组化来源于乳腺组织而确诊。

1.3 治疗方法全组病例均行同侧乳腺改良根治术，术后标本做常规病理检查及激素受体试验，其中3例找到原发灶(检出率为33.3%)，平均直径0.5～0.8 cm，2例为浸润性导管癌，1例小叶癌伴导管浸润。清扫腋窝淋巴结12～23个，见癌转移1～6个，所有病例均行术后辅助化疗4～6个周期，方案选择CMF或CAF，3例患者同期行放疗一个周期，2例患者免疫组化ER、PR阳性，术后选用化疗加内分泌治疗(三苯氧胺口服，20mg/d)。

2 结果

术后随访2～6年，生存5年以上者6例，3～5年者2例，3年以下者1例，5年生存率为66.6%，其中1例存活6年后因对侧再发乳腺癌，而行手术治疗，目前仍健在。术后5年内死亡的3例中，2例死于骨转移，1例死于肺转移，其他病例在随访期间未发现对侧乳房及其他组织器官的异常情况。

3 讨论

隐匿性乳腺癌于1907年由Halsted首先报道，临床上少见。在国外，其发病率占同期乳腺癌的0.46%～1.00%[1]；国内牛昀等[2]报道隐性乳腺癌的发病占同期乳腺癌的0.31%～0.83%，均以腋下肿块为首诊，而乳腺摸不到肿块，经淋巴结活检及乳腺根治术后病理检查而明确诊断。本组报道9例，约占同期乳腺癌的0.72%(9/1 252)，其病例表现与上述报道一致。

隐匿性乳腺癌的诊断在临床上有一定的困难，腋窝淋巴结的肿大，并非都由乳腺癌转移所致，淋巴系统的原发肿瘤、恶性黑色素瘤、肺和消化道的肿瘤都可能出现腋窝淋巴结肿大。对于女性孤立腋下肿大淋巴结，经组织病理学证实为转移性腺癌，乳腺来源的可能性为90%[3]。发现腋窝淋巴结肿大时，首先应进行细针穿刺细胞学检查，明确肿块的性质，以及是否为转移性腺癌，同时应结合其他的阳性症状和体征，积极排除其他可能导致腋窝淋巴结肿大的肿瘤。必要时还应行淋巴结切除活检，进一步明确其组织来源和分化程度。ER、PR的检测不仅能帮助诊断，更有助于治疗方案的选择及预后的判断，但ER、PR阴性结果并不能排除隐匿性乳腺癌的诊断[4]。

腋窝淋巴结转移的恶性病变多见于乳腺癌，因此，应首先重点对乳腺进行检查，检查方法包括：(1)乳腺钼靶摄片，是临床常用的检查手段，可发现临床症状和体征均表现阴性的乳腺癌。本组病例中有3例原发病灶直径在1 cm以内，体检时不易被扪及，通过钼靶X线摄片，显示出乳房的微小结节及异常钙化，后经病理检查而证实。(2)乳腺CT或MRI检查，对隐匿性病灶的发现有一定帮助，特别是MRI增强扫描有较高的灵敏性，对隐匿性病灶的定位具有良好的指导作用[5]。(3)乳腺导管造影和导管镜检查，对有乳头溢血的患者可选择应用，曹其彬等[6]报道行导管造影可发现导管梗阻、狭窄及僵硬，从而有助于隐匿性乳腺癌的诊断。(4)针吸细胞学检查和手术活检，对腋窝肿物穿刺活检或肿物切除后病理检查，以明确是否为淋巴结转移癌。细胞学检查作为一种筛查手段，结果阳性时需行肿块切除活检及免疫组化检查，以进一步明确肿瘤来源。(5)免疫组化检查，在乳腺癌的诊断和治疗中起很重要的作用，是诊断隐匿性乳腺癌最有价值的方法之一[7]。本组病例中，有6例行穿刺细胞学检查考虑为淋巴结转移性腺癌，全组病例均经肿块切除病理检查及免疫组化检查而明确诊断。

隐匿性乳腺癌的治疗方案无统一的标准，主要的治疗方式有：(1)单纯腋窝淋巴结清扫+全乳放疗；(2)保乳手术＋乳腺放疗；(3)乳腺改良根治术，术后根据情况辅以放疗、化疗或内分泌治疗。单纯腋窝淋巴结切除可导致原发灶的复发和转移，不能达到治疗目的，因此，即使不能发现乳腺肿瘤，也应该对乳腺进行治疗[8]。争议的焦点在于是否行乳房的根治手术或保乳手术，行根治手术者认为，隐匿癌不同于原位癌，它已有淋巴结转移，不能以早期癌来对待。保乳手术者认为，随着新型诊断技术的出现，如钼靶摄像质量、MRI等，有更多的传统影像学阴性的乳腺癌被发现，使保乳手术成为可能。有研究表明，隐匿性乳腺癌的保乳手术和根治手术术后存活率差异无统计学意义，笔者认为，保乳手术虽经放疗可提高存活率，但部分病例由于原发灶不能证实，术前难以定位，手术有可能遗留病灶，并增加局部复发率，且复发后的后续治疗，对患者的心理和生活质量会产生较大的影响，安全的治疗方法，应选择乳腺改良根治术，术后根据患者的具体情况辅以放疗、化疗或内分泌治疗。

隐匿性乳腺癌的早期诊断非常关键，在高危人群中进行普查和自我检查，可提高隐匿性乳腺癌的诊断率。对首发于腋窝或锁骨上肿块的患者，应重点检查患侧乳房，有无乳头皮肤的炎症、水肿，乳头溢液，乳头回缩及乳腺腺体的局限性增厚，并行超声、钼靶摄片或CT等检查，有时可发现乳腺的微小病灶，或X线片上细小砂粒样钙化等恶性征象。对确诊病例，无论乳腺内是否有原发灶，均应按乳腺癌处理原则进行治疗，以手术治疗为主，术后辅以放疗、化疗或内分泌治疗等综合治疗。对于手术方式的选择，目前有较多争议，我们认为，应以乳腺癌改良根治术为主，选择性地行乳腺部分切除或保乳手术，因后者可能致病灶遗留，增加复发率。术前应进行多方面的综合评估，选择规范合理的治疗方案。

[1]吴祥德,董守义.乳腺疾病诊治[M].北京:人民卫生出版社,2000: 356.

[2]牛昀,范宇,傅西林.隐性乳腺癌的全乳腺连续大切片检查[J].中华肿瘤杂志,1995,17:298.

[3]Hulka CA,Smith BL,SgroiDC,etal.Benign and malignantbreast lesions:differentiation w ith echo-planar MR imaging[J].Radiology,1995,197(1):33-38.

[4]Bhatia SK,Saclarides TJ,Witt TR,etal.Hormone receptor studier in axillary metastases from occult breast cancer[J].Cancer,1987, 59(6):1170-1172.

[5]左文述.隐性乳腺癌的诊断和治疗[J].肿瘤防治杂志,2000,7(4): 407-408.

[6]曹其彬,胡三元.隐匿性乳腺癌36例诊治分析[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2009,11(4):749-751.

[7]李树玲.乳腺隐性癌诊断研究进展[J].实用肿瘤杂志,2003,18 (2):75-78.

[8]王永胜,于金明,叶林译.乳腺病学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:942-946.

R737.9

B

1003—6350（2014）04—0550—02

2013-06-29)

张斌。E-mail：tmzhangbing@yeah.net

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0211