CT及MRI诊断宫颈癌淋巴结转移的价值

余莹莹综述，文智审校

(新疆医科大学第三附属医院，新疆乌鲁木齐 830011)

CT及MRI诊断宫颈癌淋巴结转移的价值

余莹莹综述，文智审校

(新疆医科大学第三附属医院，新疆乌鲁木齐 830011)

宫颈癌淋巴结转移在治疗及预后方面都有非常重要的地位，因此早期诊断淋巴结转移显得尤为重要。CT和MRI在诊断转移性淋巴结方面有着相同的优势和各自的特点，联合使用CT和MRI能够增加转移淋巴结诊断的特异性及敏感性。

宫颈癌、转移淋巴结、CT、MRI

宫颈癌是发病率较高的妇科恶性肿瘤，严重威胁着女性的生命健康，尤其是在发展中国家[1]。目前对宫颈癌的治疗主要有手术治疗、放疗及化疗，而治疗的指针主要根据FIGO颁布的临床分期。但是FIGO临床分期中并未提及淋巴结的情况，然而有无淋巴结转移对于患者的治疗方式的选择及预后起到非常关键的作用。因此，对于宫颈癌淋巴结的转移的判断对患者有着非常重要的作用。

1 宫颈癌淋巴结转移的危险因素及对预后的影响

研究影响宫颈癌淋巴结转移的因素，对宫颈癌患者的治疗及预后都要很大的帮助。研究显示宫颈癌淋巴结转移与临床分期、组织分化、基层浸润深度、肿瘤的大小、主韧带浸润、宫体浸润等因素有关[2]。但是淋巴结转移是否与病理类型有关仍存在一定的争议[3-4]。随着医疗水平的提高以及宫颈癌知识的逐渐普及，宫颈癌的早期诊断率及手术治疗率有所提高，但是宫颈癌的5年生存率却仍然停留在55%左右，这是因为有许多的因素影响着宫颈癌患者的预后，而淋巴结的转移就是其中的主要原因之一。Jale等[5]和Kenne等[6]的研究表明，有无淋巴结转移，患者的五年生存率及复发率存在着明显的差异；随着转移淋巴结的数目的增加，5年生存率也随之降低。

2 宫颈癌淋巴结转移的诊断

2.1 CT诊断宫颈癌淋巴结转移的价值CT作为一种影像学检查手段，具有较高空间分辨率及密度分辨率，并随着近年来CT技术、设备以及后处理技术的发展，CT能够从多个平面、多方位、任意角度观察淋巴结与周围组织之间的关系，使CT在肿大淋巴结的发现、定位以及定性方面有一定的价值[7]。

2.1.1 淋巴结的形态学改变

2.1.1.1 淋巴结的大小、形态一直以来淋巴结的大小是影像学诊断淋巴结转移的主要标准之一，但是现在诊断转移性淋巴结的大小的阈值并未统一，而临床上多集中在两个阈值上，即淋巴结的横径≥10mm及横径≥15mm[8]。马莹等[9]收集了275例宫颈癌患者的盆腔淋巴结，在常规CT平扫、增强图像上分别以横径大于≥10mm及横径≥15mm为诊断标准来判断其为转移性淋巴结，与病理结果进行对比，最终结果显示以诊断标准≥10mm的敏感度及特异度较好，而这一观点也得到了国内外许多学者的认可[10-12]。此外，正常的淋巴结呈椭圆形或肾形，当淋巴结受到侵犯后发生形态的变化，结合CT较高的密度分辨率能够清楚的显示淋巴结形态，从而有助于转移性淋巴结的诊断[13]。

2.1.1.2 淋巴结的密度淋巴结受到肿瘤细胞的侵犯后，CT值可能发生改变，尤其是在增强后的图像上。曹振东等[14]在通过回顾性分析80例宫颈癌患者的盆腔淋巴结转移中发现，淋巴结中央坏死或有低密度区，增强后边缘环形强化其阳性预测值几乎为100%。因此，对于肿大淋巴结中央坏死并边缘环形强化被认为是诊断淋巴结转移的特征性表现[15-16]。有学者根据胃癌患者转移性淋巴结强化幅度不同进行分组，最终得出密度差值在80 HU以上，转移性淋巴结的诊断正确性较高[13]，但是对于宫颈癌淋巴结转移并没有这方面的研究，以后可以借鉴这方面的经验对宫颈癌转移性淋巴结进行判断，帮助淋巴结转移的诊断。

2.1.1.3 淋巴结的分布淋巴结的分布对于诊断转移性淋巴结有很大的价值[17]。许多学者通过多年的回顾分析及随访总结了宫颈癌淋巴结转移的规律，即首先转移至宫旁及闭空淋巴结，然后再转移至下一站髂内外血管旁淋巴结，最后转移至髂总血管、腹股沟深及腹主动脉旁淋巴结[18-19]。目前有学者将宫旁淋巴结及闭孔淋巴结认为是宫颈癌的前哨淋巴结[20]。但是由于宫旁淋巴结体积小并且多位于阔韧带、主韧带及骶韧带内[21]，CT检查不容易检查出来而造成漏诊。除外经典的转移途径外，陈雅卿等[22]在其研究的45例髂总淋巴结转移患者中有约20%的患者只存在髂内或髂外淋巴结的转移，而无前哨淋巴结的转移，所以并不能除外宫颈癌淋巴结有跳跃性转移的情况。

2.1.2 CT功能成像在淋巴结转移中的应用目前，功能成像主要以CT灌注成像、MRI扩散加权成像、MRI灌注成像及MRI波谱分析为主。CT灌注应用在全身各器官疾病的诊断中经验，为其在转移性淋巴结的诊断中奠定了基础。叶兆祥等[23]和杨亚英等[24]应用CT灌注技术对颈部淋巴结病变研究发现，恶性淋巴结组灌注参数TDC曲线在早期即出现明显上升支，而良性组上升相对缓慢，PS值、BV值、BF值高于良性组，但是MTT值则要低于良性组，但淋巴瘤并不具有这一特点，对判断淋巴结转移有很大的帮助。同样，灌注技术在宫颈癌淋巴结转移方面的应用，可以从中得到启发。

2.1.3 新技术在转移性淋巴结方面的应用能谱CT不仅能够显示人体解剖的形态学信息，还能够了解人体的组织病理学信息。刘金刚等[25]通过对14例不同病种的转移性淋巴结的能谱CT图像的分析，发现不同来源的淋巴结的碘基值及低能量下CT值不同，从而可以鉴别不同来源的转移性淋巴结。近年来，随着双源CT的发展，其应用范围也逐渐扩大到淋巴结方面。Bodlelle等[26]通过对颈部淋巴结的研究发现与常规128层螺旋CT相比，双源CT的扫描时间缩短，患者辐射剂量较少，但同时它也限制了诊断图像的质量。

2.2 MRI诊断宫颈癌淋巴结转移的价值MRI作为一种软组织分辨率高、多方位、多序列的影像学诊断方法，在宫颈癌术前诊断中的应用价值较高[27]，而陈对梅等[28]研究显示，MRI诊断淋巴结转移的准确率约为83%，这意味着MRI在诊断淋巴结转移方面有一定的特异性。

2.2.1 淋巴结形态学MRI与CT一样主要还是依据淋巴结形态学进行诊断。MRI诊断淋巴结转移的大小、形态、边缘及分布方面的特点与CT相似。在常规MRI图像上，T1W I上转移淋巴结变现为均匀性的低信号，T2W I上变现为均匀的高信号，在脂肪抑制成像上由于周围脂肪被抑制，转移淋巴结呈明显的高信号，并且与T2W I相比，抑脂对转移淋巴结的显示更加清楚，并且能够显示出更小的淋巴结[29]。

2.2.2 不同MRI成像技术对宫颈癌淋巴结转移的价值MRI增强扫描后转移性淋巴结一般具有与原发肿瘤相似的强化特点，尤其是当淋巴结中央出现坏死，增强后边缘环形强化，其阳性预测值与CT不谋而合，高达100%[30]。近年来，超顺磁性氧化铁颗粒(SPIO)、葡萄糖包裹的超顺磁性Fe3O4纳米颗粒作为新型的对比剂，诊断转移性淋巴结的特异度及灵敏度都要高于传统的钆对比剂，并且能够有效的减少漏诊率及误诊率[31-32]。

扩散加权成像在淋巴结转移方面的应用较多。刘颖等[33]的研究显示，在DWI图像上能够清楚的显示淋巴结形态、准确的定位，并发现转移性淋巴结的平均ADC值与最小ADC值低于非转移性淋巴结，而这一结论也验证了Choi等[34]的研究结论。DW I技术不受淋巴结的大小的影响，对最小径线为5mm的转移性淋巴结的诊断也具有一定的优势[33，35]。现在，MRI灌注主要应用在颈部淋巴结的诊断上。Ahmed等[36]认为MRI灌注作为一种无创伤检查技术，不仅可以用来区别颈部肿大淋巴结的良恶性，还能够鉴别恶性淋巴结的性质。因此，可以借鉴MRI灌注技术在颈部淋巴结的经验，帮助宫颈癌淋巴结转移的诊断。

2.2.3 MRI新技术对转移性淋巴结诊断的价值MRI间质淋巴结造影技术可以显示淋巴结的内部情况，从而帮助诊断淋巴结转移。周正扬等[37]应用欧乃影作为造影剂对盆腔淋巴结行MR间质淋巴结造影，清楚的显示了盆腔正常淋巴结的引流情况以及淋巴结的内部结构及功能。方婧等[38]在前人的基础上将MRI间质淋巴结造影技术应用在宫颈癌转移性淋巴结上面，发现它能够有效的判断出转移性淋巴结，其准确性可达90%以上，而特异性可达100%。

近年来越来越多的新型淋巴造影剂正在被研究，钆喷替酸葡甲胺-白蛋白(HAS-Gd-DTPA)在皮下注射之后经自由扩散进入毛细血管的既慢又少，正常淋巴结的强化率高而且持续时间长；而转移淋巴结由于受到肿瘤组织的破坏，使HAS-Gd-DTPA的摄取受到限制，淋巴结出现轻度强化或不强化，这样更有利于转移淋巴结的鉴别[39]。Dextran-Gd-DTPA在注射之后不经过毛细血管而是快速的进入毛细淋巴结，可以作为一种淋巴造影的靶向造影剂，能够有效的应用在转移性淋巴结的鉴别中[40]。

2.3 CT及MRI联合诊断宫颈癌淋巴结转移从形态学上CT及MRI都是主要通过淋巴结的大小、形态及强化改变来判断转移性淋巴结。两者有不同的优势，使MRI在诊断宫颈癌宫旁侵犯方面优于CT，而CT诊断盆腔淋巴结转移方面具有一定的优势[41]。所以，日常工作中，应该充分发挥两者的优势，综合诊断宫颈癌及淋巴结转移。

综上所述，CT和MRI作为当今医学界使用较广的影像学手段，在治疗前诊断及随访方面起到了举足轻重的作用。随着各自设备及新技术的发展，所以我们在工作中应该充分这些有利条件，综合评价肿大淋巴结，为临床提供丰富的资料，让临床医生能够结合术中情况选择合适的治疗方法，以减少对患者的不必要的创伤及术后并发症。

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Value of CT and MRI in the diagnosis of lym ph nodem etastasis of cervical caicinoma.

YU Ying-ying,WEN Zhi.The Third Affiliated Hospitalof Xinjiang MedicalUniversity,Urumqi830011,Xinjiang,CHINA

Lymph nodemetastasis of cervical carcinoma is a very important part in terms of treatmentand prognosis.Early diagnosis of lymph nodemetastasis becomes very pivotal.There are same advantages and different traits for both CT and MRIin the diagnosisof lymph nodemetastasis,and a combination of CT and MRIcan increase the specificity and sensitivity in the diagnosisof lymph nodemetastasis.

Cervical carcinoma;Lymph nodemetastasis;Com puted Tomography(CT);M agnetic Resonance Imaging(MRI)

R737.33

A

1003—6350（2014）04—0541—03

2013-08-14)

新疆医科大学科研创新基金(编号：XJC201266)

文智。E-mail：zhiwen1019@sohu.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0208