腹腔镜胆总管探查取石术在老年人再次胆管结石手术治疗中的应用

梅锋，邱凌，徐伟宏

(中山市东凤人民医院外二科，广东中山 528425)

腹腔镜胆总管探查取石术在老年人再次胆管结石手术治疗中的应用

梅锋，邱凌，徐伟宏

(中山市东凤人民医院外二科，广东中山 528425)

目的探讨腹腔镜胆总管探查取石术(LCBDE)在老年人再次胆管结石手术治疗中的效果及安全性。方法对58例老年再发胆管结石患者行LCBDE，气腹压力维持在12mmHg，分离腹腔脏器与腹壁的粘连，沿肝脏面向下钝锐性交替解剖，认清胆囊床的位置，其左下方可找到胆总管,穿刺抽出胆汁确定，纵行切开胆总管，自切开处取石钳或胆道镜探查取石，胆总管切开处常规置T管，winslow孔旁常规放腹腔引流管一根。结果58例患者中有3例因十二指肠与胆总管粘连致密中转开腹手术，余55例均顺利完成LCBDE。手术中出血量35～230m l，平均85m l；手术时间90～235min，平均165min；术后住院时间7～10 d，平均为8 d。结石残留一例，7周后经T管窦道电子胆道镜完成取石。并发胆漏一例，经winslow孔旁引流保守治疗后治愈。无肝、胃、肠管损伤和继发急性胰腺炎等并发症。结论腹腔镜下胆总管探查取石术治疗老年人再发胆管结石具有创伤小、并发症少、恢复快、残留结石率低等优势，是一种安全有效、微创的手术方式。

腹腔镜；胆总管探查取石术；老年人；胆管结石；再次手术

随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholocysteotomy，LC)已成为胆囊结石手术治疗的金标准。无论开腹手术还是腹腔镜手术后均难免再发胆管结石，因腹腔内粘连导致再次腹腔镜胆总管探查手术更加困难。2009年1月至2013年1月笔者对58例老年人再次胆管结石施行腹腔镜胆总管切开探查取石术(LCBDE)，取得良好的效果，现将临床资料报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组58例再发胆管结石患者中，男性21例，女性37例。患者年龄65～83岁，平均68.5岁。首次因胆囊结石行LC 8例、开腹胆囊切除术(Open cholecystectomy，OC)10例，第2次因肝外胆管结石行胆道手术28例；首次因胆囊结石合并肝内外管结石行LC+LCBDE 13例、OC+OCBDE 21例，第2次因肝内外胆管结石再行胆道手术24例；首次因胆囊结石合并肝外胆管结石行OC+OCBDE，第二次因肝外胆管结石行LCBDE术，第3次因肝外胆管再发结石行胆道手术6例。本次手术距离首次手术时间为1.5～31年，平均16.5年。本次术前有黄疸38例，合并急性胆管炎者8例。51例患者肝功能有损害如下：丙氨酸转氨酶(ALT)61～152 U/L，血清总胆红素(TBIL) 29～108μmol/L，直接胆红素(DBIL)26～93μmol/L，白蛋白(ALB)30～51g/L。所有患者术前均经CT或MRCP检查确诊，排除胆管狭窄，胆总管直径1.1～2.6 cm，胆总管单个结石5例，胆总管及左右肝管单个结石29例，肝内、外胆管多发结石24例，结石直径0.5～2.8 cm。所有患者术前心、肺功能测定均无明显异常。

1.2 方法气管插管静脉全麻，取仰卧位，术前常规插胃管、尿管。首先于脐下做一长约1.5 cm切口，直视下切开腹壁各层进入腹腔，如有切口下粘连，可用手指轻轻将粘连组织器官分离推开，预防损伤肠管等。再置入直径10mm trocar，用布巾钳钳闭切口皮肤预防漏气，注入CO2建立气腹[气腹压力维持在12mmHg(1mmHg=0.133 kPa)]，送入腹腔镜探查，并在其导视下先于左上腹部无粘连处(剑突下无明显粘连时可位于剑突下2 cm)穿刺置入一5mm trocar，先分离腹内组织、脏器与腹壁的粘连。再于右肋缘下2 cm与锁骨中线、右腋前线交汇处分别穿刺置入直径5mm、5mm trocar各一只。继续沿肝脏面向下分离，肝脏面为标志物，在胆囊床的左下方，就可找到胆总管，如肝外胆管结石较大时分离中很容易触及。分离中遇到肠管、胃壁样组织要格外小心，常有胃、小肠、结肠粘连到肝脏面或胆总管表面。钝、锐性交替分离出胆总管并穿刺抽出胆汁证实无误，近w inslow孔处垫一块显影纱布，将标本袋预置于胆总管旁并敞开，用电钩纵行切开胆总管一长约1.5 cm切口，用取石钳轻轻推挤胆总管切口上下端将其内结石挤出，再用取石钳取出并放入胆总管旁的预置标本袋内，若胆管结石经推挤不易取出，用电子胆道镜经锁骨中线穿刺孔插入胆总管探查并用网篮套取结石，如发现胆管结石较大且不易套取的用体内冲击波碎石后再用网篮套取或直接冲洗。最后电子胆道镜常规探查胆总管下段通畅及肝内外胆管无结石残留，胆总管内常规安置T管引流，3-0可吸收缝线间断全层缝合胆总管切口，经锁骨中线穿刺孔穿出T管长臂并注水检查胆总管缝合处无渗漏，w inslow孔右旁常规留置引流管，于术后3～5 d无异常引流液时拔除。患者术后1周行T管造影，确定胆管通畅无结石残留后再于术后6周拔除T管；如有结石残留则于术后6周用电子胆道镜经T管窦道探查取石，取石后放置引流，然后确认无结石残留，再拔管。如合并糖尿病及低蛋白血症患者拔管时间应推迟到7周以上更加安全。

2 结果

58例患者中有3例因十二指肠与胆总管粘连致密而中转开腹继续完成手术，余55例患者均顺利完成LCBDE。手术中出血量35～230m l，平均85m l；手术时间90～235m in，平均165m in；术后住院时间7～10 d，平均为8 d。结石残留1例，因该患者合并急性梗阻化脓性胆管炎术中为了缩短手术时间故未彻底取石，7周后经T管窦道电子胆道镜完成取石。并发胆漏1例，经w inslow孔旁引流保守治疗后治愈。无肝、胃、肠管损伤和继发急性胰腺炎等并发症。

3 讨论

胆石症(Cholelithiasis)是世界范围的常见病，我国也不例外，尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高。腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为治疗胆囊结石的金标准，近10余年来腹腔镜胆总管探查取石术(LCBDE)亦发展成熟，但再次胆管结石行LCBDE手术因腹腔内粘连而难度增大。

3.1 手术的适应证在腹腔镜开展早期，有胆道手术史被列为手术的禁忌证，随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜器械的不断更新，腹腔镜再次胆道手术已广泛开展[1]，但手术者还要具备扎实的胆道外科经验，腔镜下的分离、缝合技术，以及胆道镜操作技术[2]。LCBDE是随着LC成熟后，逐步发展起来的一种新术，具有安全、创伤小、恢复快等优点[3]。在一次手术过程中，治疗复发性胆总管结石的同时，还可以解决了胆总管下端狭窄及引流不畅的问题，有效地预防和降低了术后复发结石的可能性[4]。随着腹腔镜操作技术熟练，LCBDE的适应证范围在不断扩大，目前基本与开腹手术相同，包括：①原发性或继发性胆总管结石；②原发性肝内外胆管结石，无胆管狭窄，结石所在部位均可经胆道镜到达取石，无需作胆管成形或内引流者；③胆管结石伴有梗阻性黄疸或急性胆管炎者。

3.2 腹壁穿刺孔的位置有胆道手术史患者均有不同程度上腹部粘连，腹腔内粘连的形式与上次手术所作的腹部切口类型有关，为避免腹内粘连组织、器官被穿刺损伤，应远离原手术切口至少5 cm选择观察孔。本组患者均选择脐下0.5～1.0 cm处做一长约1.5 cm切口，直视下切开腹壁各层进入腹腔后再置入10mm trocar，送入腹腔镜探查，并在其导视下选择左上腹或剑突下粘连较少的区域建立第二个操作孔，用超声刀分离腹内组织器官与腹壁粘连后，再于右肋缘下2 cm与右锁骨中线、右腋前线交汇处分别建立第三、第四操作孔。操作孔的具体位置依据腹腔内粘连情况进行调整，以方便术中操作为前提。

3.3 寻找胆总管技巧胆管结石再次手术时由于各种粘连导致术中无正常解剖层面可走，故镜下辨别清楚组织器官的解剖关系就更加重要。在分离肝脏面、肝门及其周围粘连的过程中常可遇到胃、十二指肠、横结肠、大网膜粘连于第一肝门处，特别是十二指肠与胆总管形成的致密粘连，分离相当困难，稍有不慎，就有可能损伤十二指肠。分离腹内脏器与腹壁粘连后，再于肝缘下面或肝圆韧带的右下方沿肝脏的脏面用超声刀紧贴肝包膜进行分离，由浅及深,直至显露肝十二指肠韧带[5]。在分离中注意一些重要的解剖标志：胆囊管残端、w inslow孔、十二指肠球部、上次手术的缝线和钛夹，甚至可直接触到胆总管内的结石等，反复用细针穿刺已分离出的肝十二指肠韧带，有胆汁溢出就可确认胆总管的位置[6]。在遇到坚硬致密、界限不清的粘连时，不要强行分离，必要时中转开腹手术更加安全。本组3例均因十二指肠与胆总管致密粘连中转开腹手术。

3.4 取石技巧胆总管切开后，先用取石钳推挤胆总管下段通常可以将结石挤出胆总管切口，如不能挤出先拔除剑突下trocar，示指置入切口少许，以减少CO2气体溢出，使用开腹手术取石钳取出胆总管结石，较大的嵌顿结石，可夹碎后取出，如还不能取出就配合胆道镜网篮套石、冲洗法等取石，基本上可完全取出结石[7]。对于结石＞2 cm、质地坚硬者，有条件的术中辅以液电或冲击波碎石后再取石。取出的结石放入预置的标本袋，以免取出时污染切口。最后用胆道镜检查胆总管下端是否通畅，肝内、外胆管有无结石残留。必要时可在6周后经T管窦道胆道镜探查取石，可降低残石率，避免再次手术。

3.5 T管的安置胆总管切开一期缝合在胆管探查术中的应用已有较多临床报道[8]，但本组所有病例均常规于胆总管切开处安置T管，w inslow孔右旁常规留置引流管，因为老年患者再次胆道手术，常规放置T管既可以减少胆漏的发生率，又可以方便术后再次经T管窦道胆道镜探查取石。

腹腔镜下胆总管探查取石术(LCBDE)治疗老年人再发胆管结石具有创伤小、并发症少、恢复快、残留结石率低等优势，是一种安全有效、微创的手术方式。

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[2]龚仁华,孙登群,王敬民,等.胆道术后腹腔镜下胆总管探查25例分析[J].肝胆外科杂志,2008,16(3):196-198.

[3]郭献廷,许俊峰,王育生.腹腔镜在再次胆道手术中的应用[J].中国普外基础与临床杂志,2011,18(8):894-895.

[4]索运生,陈安平,肖宏,等.经腹腔镜球囊导管扩张治疗复发性胆总管结石和胆总管狭窄[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(10): 826-828.

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[6]汤庆峰,戴德祥,王绍勇,等.腹腔镜胆总管探查取石术的临床体会[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17(12):1302-1304.

[7]姜世涛,龚仁华,孙登群,等.腹腔镜胆总管探查T管引流术的手术技巧[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(8):583-585.

[8]张捷,黄侠.选择性胆总管切开一期缝合的治疗体会[J].实用医学杂志,2010,26(21):3958-3960.

Application of laparoscopic common bile duct exploration lithotomy in the reoperation of elderly patients with bile duct stone.

MEI Feng,QIU Ling,XU Wei-hong.The Second Department of Surgery,Dongfeng People's Hospital of Zhongshan City,Zhongshan 528425,Guangdong,CHINA

Objectivee To investigate the effectand safety of laparoscopic common bile ductexploration lithotomy in the reoperation of elderly patientsw ith bile duct stone.MethodsFifty-eightelderly patientsw ith recurrence of bile ductstonewere treatedw ith laparoscopic common bile ductexploration lithotomy,with pneumoperitoneum pressure at12mmHg.We separated theadhesion of abdominalwall and organs,dissected along liver visceralsurfacew ith bluntand sharpnessmethods,recognizeed the location of the gallbladder bed,found the common bile duct in it's lower left,then punctured and drew outbile,dissect the common bile duct longitudinally,and performed lithotomy w ith forceps or choledochoscope.As routine,we placed a T-shape drainage tube in common bile duct,and p laced another abdominal drainage tube in winslow's hole.ResultsThreeed out of the 58 patients

laparotomy because of density adhesion between the common bile duct and the duodenum,55 received laparoscopic common bile ductexploration lithotomy successfully.Intraoperative blood loss ranged from 35m l to 230m l,w ith an average of 85 m l.Operation time ranged from 90min to 235m in,w ith an average of 165m in.Postoperative hospital stay ranged from 7 d to 10 d,with an averageof 8 d.One case of calculi residualwas treated by electronic choledochoscope lithotomy through T tube fistula.One case complicated w ith bile leakage received conservative treatmentw ith drainage tube placed inW inslow'shole and w as cured comp letely.No damagew as found to liver,stomach,bowel,w ith no complications such assecondary acute pancreatitis.ConclusionLaparoscopic common bile ductexploration lithotomy is characterized by small trauma,few er comp lications,rapid recovery and low residual stone rate,which is a safe,effectiveandm inimally invasive surgicalprocedure forelderly patientswith recurrentbile ductstone.

Laparoscopic;Common bile ductexploration lithotomy;Elderly patients;Bile ductstones;Reoperation

R657.4+2

A

1003—6350（2014）04—0562—03

2013-06-08)

梅锋。E-mail：meifeng771@sina.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0217