隐瘢痕腹腔镜阑尾切除术50例临床分析

李延辉

河南洛阳市第六人民医院外一科 洛阳 471003

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，随着腹腔镜技术的发展及普及，患者对美容和微创要求的进一步提高，腹腔镜阑尾切除术已成为阑尾切除的固定术式。我院自2013 -03—2014 -03间选择性行隐瘢痕腹腔镜阑尾切除术50例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组50例患者，男8例，女42例;年龄11～38岁，平均(25 ±2.62)岁。急性阑尾炎46例(术中术后明确急性单纯性阑尾炎29例，急性化脓性阑尾炎17例)，慢性阑尾炎4例，无坏疽穿孔性阑尾炎。

1.2 手术方法 (1)术前准备:术前30 min 静点抗生素，嘱患者排尽小便。不予胃肠减压及导尿。采用气管插管全麻。(2)穿刺孔位置的选择:患者平卧位，两腿分开呈“八”字形。取脐孔上/下缘作10 mm 切口为进镜孔，建立人工气腹(1.3～2.0 kPa)后置入30°镜头。探查腹腔，进一步明确诊断。术中站于患者两腿之间，执镜助手站于患者左侧，镜头直视下于耻骨联合上方(阴毛覆盖区)左、右侧顺皮纹分别作10 mm、5 mm 切口，置入Trocar。左侧孔为主操作孔，右侧孔为辅助操作孔。穿刺点选择在腹膜反折以上、腹壁下动脉外侧，注意保护好膀胱。(3)阑尾切除及残端处理:患者头低脚高，偏左侧卧位，充分显露术野。寻找到阑尾并提起阑尾，电凝切断阑尾系膜至根部。在阑尾根部距盲肠壁0.5 cm、1.0 cm 分别夹持Hemolok 结扎夹或可吸收生物夹及钛夹各一枚，两夹间电凝切断或剪刀剪断阑尾。残端黏膜用单极电灼后碘伏原液消毒，不做包埋。(4)标本取出:穿刺孔常规置入自制标本袋(无菌乳胶手套拇指部分)，将阑尾妥善包装后自左侧10 mm 穿刺孔引出。(5)缝合穿刺孔:退镜械后穿刺孔消毒，行皮内可吸收线缝合。术后6 h 即下床活动，进流食，应用抗生素2～3 d，3～5 d 出院。

2 结果

50例均在腹腔镜下顺利完成阑尾切除术，无中转开腹。平均手术时间35 min，术中出血5～10 mL，平均住院时间(3.56 ±1.10)d。无术后再出血、切口感染、肠漏、肠管或膀胱损伤等围术期并发症。随访3～6个月，术后疤痕隐藏，效果满意。

3 讨论

阑尾切除术的手术方式可分为传统开腹阑尾切除术(OA)和经腹腔镜阑尾切除术(LA)。随着医学科学的发展，开腹阑尾切除术虽手术简单，但其弊端较多，比如切口较长、影响美容、容易出现切口感染、脂肪液化甚至裂开、术后恢复时间长等缺点。LA 为阑尾切除提供了一条新途径，具有创伤小、恢复快、住院时间短、粘连轻、切口疝及切口感染率低的优点。随着腹腔镜技术的实践应用，术式也在探索中改变，由最初的四孔法演变为三孔法，两孔法，单孔法。四孔法现已几乎淘汰，适合初学者或腹腔粘连严重，视野暴露不满意者。两孔法实为腹腔镜辅助拖出式阑尾切除术，仅适用于单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎患者。单孔法需要特殊的穿刺建孔装置，术中出现器械“外部冲突”、“内部冲突”、“三角关系缺失”等。三孔法成为LA 标准术式［1-3］。随着人们，尤其是年轻女性对美容的进一步要求，隐瘢痕手术(腹部几乎无明显瘢痕)已在临床探索开展［4］。

3.1 适应证 (1)年轻女性为主，对美容要求高及手术心理负担较重者。(2)无下腹部手术史或术前评估腹腔粘连不严重者。(3)急性单纯性阑尾炎及慢性阑尾炎或急性化脓性阑尾炎病史＜3 d 以者。(4)无腹腔其他合并症。(5)心、肝、肾功能正常，可耐受常规腹腔镜手术者。(6)穿刺孔处无毛囊炎等皮肤病及手术史者。(7)过度肥胖者应慎重选择。

3.2 穿刺孔的建立 首先是脐孔的建立，根据不同的脐孔类型，腹腔镜探头戳孔采用不同的切开方法。横形及凹陷形肚脐采用脐眼内横切口。竖形及隆起形采用跨肚脐竖直切口。原则是愈合后脐孔不变形，瘢痕不明显。行操作孔建立，一般左侧为主操作孔，右侧为副操作孔，两孔均位于阴毛覆盖处耻骨联合两侧，相距＞5 cm，在镜像引导直视下穿刺，以防误伤膀胱、腹壁下动脉及盆腔脏器［5］。

3.3 阑尾的处理 穿刺成功后，采取头低脚高位，手术床侧向左侧，暴露右侧髂窝区。顺结肠带找寻阑尾，行常规电凝切断阑尾系膜及动脉。阑尾根部应用Hemolok 结扎夹或可吸收生物夹，一方面体内无金属留存，另一方面夹持方便，节省手术时间。阑尾残端给予黏膜灼烧后碘伏消毒即可。采用无菌乳胶手套的拇指部分，送入腹腔后，无损伤钳夹持拇指尖部，另一钳夹持根部敞口边缘，两钳配合将指套翻转套在无损伤钳上，无损伤钳在翻转的指套内张开，隔着指套夹持阑尾近端及夹闭的钛夹，另一钳再次反向翻转指套，把阑尾送入指套，夹闭指套口，自主操作Trocar引出。对炎症轻、标本横径＜10 mm 的阑尾可直接由主操作trocar 内取出。

与常规LA 比较，隐瘢痕LA 不仅具有创伤小、恢复快、并发症低等优点，而且能实现手术“无瘢痕”化，减免瘢痕整形术所致的身体创伤与经济负担，更符合现代患者尤其年轻女性患者的需求，有利于患者生理和心理的康复。

［1］田宋君，李中明，卢开刚.急性化脓性阑尾炎行腹腔镜手术与开腹手术的比较［J］. 临床和实验医学杂志，2011，10(19):1507.

［2］李宝春.二孔法拖出式腹腔镜阑尾切除术与传统手术比较［J］. 中国内镜杂志，2007，13(1):98.

［3］杜秉权.腹腔镜三孔法胆囊阑尾切除术62例［J］. 中国中西医结合外科杂志2009，15(5):503.

［4］胡海，徐安安. 隐瘢痕腹腔镜手术现状与微创手术的个性化思考［J］. 中华腔镜外科杂志(电子版)，2012，5(3):1 -5.

［5］费凛，肖修林，苏树英. 隐藏戳孔腹腔镜阑尾切除术应用效果观察(附42例报告)［J］. 山东医药.2011，51(14):62 -63.