一例儿童获得性气管食管瘘的围术期护理

黄喆

（湖北省武汉市妇女儿童保健中心，湖北 武汉430012）

气管食管瘘（Tracheoesophageal fistula，TEF）可为先天性或后天性，并可分为气管-食管瘘和支气管-食管瘘，后天性气管-食管瘘可由气管导管气囊压迫气管、气管切开、钝性损伤和异物引起[1]。儿童医源性损伤导致气管食管瘘虽然较少见，但一旦形成气管食管瘘则易出现病情急剧恶化，且手术修补难度大，护理困难。现将我院2013年6月收治1例获得性气管食管瘘患儿护理经验报告如下。

1 病例介绍

患儿，男，13岁。因过敏性休克心跳呼吸骤停在当地医院心肺复苏，心肺复苏10min后心跳恢复，经口气管插管转入我院，ICU治疗期间持续呼吸机辅助，患儿存在重度脑损害表现（四肢肌张力亢进、脑电图提示脑损害、脑CT显示脑梗塞），同时肺炎严重，多次痰液培养提示呈多重耐药性的鲍曼氏不动杆菌，选用敏感抗生素治疗肺炎有所好转，机械通气3周后，肺炎加重，吸痰时痰液为黄色胃内容物，考虑胃食管返流可能，在透视下经鼻置入空肠营养管（X片提示营养管位置良好）并经营养管鼻饲要素饮食，但痰液仍为胃液性质，且肺炎加重趋势无改善，考虑气管食管瘘可能，行肺部CT及气管三维重建提示气管食管瘘，经右侧颈部径路气管食管瘘修补及气管切开术，术中切开气管侧壁见瘘口，不规则，约3cm×2cm，完整游离出食管前壁及气管后壁组织，食管前壁行双层缝合（全层缝合及肌层包埋），气管后壁全层缝合，缝合气管侧壁切口，气管食管旁放置引流管。再行气管切开术，置入带球囊气管导管（8号），1周后更换为金属气管导管。术后呼吸机辅助通气，空肠营养管鼻饲要素饮食，术后3d撤离呼吸机，术后6d引流管有消化液样物，经营养管注入美兰，引流管有美兰引流出，气管导管内痰液未着色，诊断“食管瘘”。给予禁食、全静脉营养、保持引流通畅、抗感染处理，3周后消化道造影提示瘘口愈合，2周后拔出气管导管，自主呼吸可，转入康复门诊接受康复治疗。

2 护理

2.1 气管切开的护理

2.1.1 带球囊气管套管的位置 气管气囊长时间处于同一部位充气状态，压迫气管而使气管腔扩大，充气量逐渐增多，使低压气囊变为高压气囊，每半月调节一次气囊的位置，改变了气囊硬度和压迫气管的位置，减少了气管扩张。

2.1.2 气囊的护理 首先改进气囊充气的方法，采用多次少量充气及“最少漏气技术”（气囊充气刚好不漏气时，再从气囊中慢慢抽出0.2～0.3ml的气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止）。观察呼吸机的运转情况，以保证适当的通气为标准、记录每次的充气量。如出现气道漏气通气量不足时，先抽空气囊，调整好导管的位置，再重新充气，切忌在原来的基础上增加气囊容量[2]。

2.1.3 金属气管套管定期消毒 内套管4h换一次，可常规备两只套管换用，可防止一只内套管因消毒时间长致再放入困难。内套管在消毒前应用专用刷子，消除内部的痰块及其它堵塞物后消毒煮沸30min。

2.1.4 套管的固定 随着患者的呼吸、咳嗽、体位的变动以及吸痰等，气管套管很易发生移动，造成气管后壁损伤。每次吸痰、翻身后用支架固定呼吸机管道，注意保持与患者头、颈、躯干垂直位置；撤离呼吸机后由于患儿已出现脑损害体征，需定时变更体位，防止褥疮等并发症，每次变更体位后仔细检查气管套管系带松紧度，以容纳一手指为宜，翻身时避免过度牵拉气管套管。

2.1.5 气道护理 目前我科使用的气切套管不含有声门下吸引管。我们在气囊上方经气管切开处（气切套管外）向下置入一根小号吸痰管，给予持续的低负压（压力＜100mmHg）吸引，及时吸尽气囊上方分泌物，减少误吸和感染的机会。保持呼吸道通畅及时清除气道分泌物吸痰时，我们采用了密闭式吸痰管，操作在密闭的条件下进行，避免开放式吸痰操作不慎时的污染，减少外源性感染机会，从而降低肺部感染率及延迟了肺部感染发生的时间，同时保持氧饱和度及血流动力学相对的稳定。吸痰时间＜15s，每次吸痰应尽量吸净，避免反复吸痰损伤气道黏膜，同时注意加强气道湿化，自套管内向气管内注入5～10ml的生理盐水，且动作轻柔迅速。为患者每1～2h翻身拍背1次，通过震荡胸壁使粘在气管壁上的黏稠痰液脱落，促进肺内分泌物排出。吸痰前后注意洗手。本例患儿多次痰培养提示多重耐药性的鲍曼氏不动杆菌，通过调整敏感抗生素、保持气道分泌物及时排出及适当体疗，肺炎好转[3]。

2.1.6 气管切口皮肤的护理 活力碘消毒切口处，范围宜大，超过敷料覆盖面，每日两次气切换药。切口敷料被浸渍时，应及时更换，防止感染。

2.1.7 并发症的观察和护理 皮下气肿、出血、气胸、纵隔积气、感染及气管导管脱落示气管切开术后常见的并发症。本例患儿术后2d出现颈部皮下气肿，考虑为切口缝合过紧有关，2d后气肿自行吸收未予特殊处理。右侧颈部伤口7d出现较多分泌物，考虑与负压引流管不通畅有关，给予调整负压引流管位置后引流通畅，伤口分泌物明显减少，伤口未予开放引流。

2.2 营养方面护理

2.2.1 营养管的固定及营养液配制使用 我们采用胶布固定于鼻翼两侧，每日护理时保持营养管体外部分的清洁和消毒，记录体外部分的长度，观察有无脱出，输注营养液前后应用温水冲洗，输注期间每4～6h冲洗1次，防止营养液结块堵塞营养管。营养液初选用高热卡牛奶，后将易消化食物搅拌成匀浆注入，将饮食通过营养泵持续鼻饲12～24h。

2.2.2 肠内营养并发症 腹胀、腹泻、呕吐、返酸是肠内营养常见的并发症。本例患儿肠内营养后3d出现腹胀、腹泻，通过调整滴数和加热温度、经空肠营养管给予促胃肠动力药等处理后好转。

2.2.3 TPN及营养状况监测 术后6d出现食管瘘，给予禁食、全静脉营养期间，保持空肠营养管引流通畅，静脉营养热卡充足，每5d复查肝肾功能、血脂、电解质来评价患者营养状况，TPN期间患儿因低蛋白血症给予间断补充白蛋白及球蛋白，ALT升高至140U／L，给予护肝药物及脂肪乳剂由短链调整为中长链后ALT恢复正常。治疗期间血红蛋白无明显下降，其他营养指标维持良好。

2.2.4 胃食管返流护理 患儿术后6d出现食管瘘，除禁食保持胃肠减压通畅外，同时给予半靠位及静脉使用奥美拉唑，剂量1mg／（kg·d），防止胃食管返流影响瘘口愈合。

2.3 中心静脉导管护理 最初中心静脉导管为颈内静脉导管，置管3周后导管周围伤口有渗液伴红肿，分泌物培养为鲍曼氏不动杆菌与痰培养病原菌相同，拔除导管取导管作培养仍为鲍曼氏不动杆菌，诊断导管相关性感染，选用敏感抗生素，局部换药清洗处理后好转。于右股静脉置入中心静脉导管，导管敷料定期更换，严格无菌操作，股静脉导管未再合并导管相关性感染。

2.4 一般护理 患儿合并重度脑损害，四肢肌张力亢进，且一般全身状况差，长期卧床，在增加空肠营养及静脉营养改善营养状态的同时，每2～4h协助翻身1次，以促进局部血液循环，改善受压部位血流，改善骨隆突处受压时间，在易受压处予以美皮护保护，避免了压疮的发生。同时翻身时注意导管位置，避免牵拉、扭曲、打折。

3 小结

气管食管瘘是长期机械通气的并发症之一，发生率约5%[4]。气管食管瘘根据患者病情，可进行内科保守治疗、外科手术治疗。传统的治疗方法主要依赖于减状支持疗法，如食管旷置、转流手术、胃造瘘等。近来有介入、内镜等技术的发展，支架植入、氰丙烯酸丁酯胶补片、封堵器植入等应用在气管食管瘘治疗中取得了一定效果，但对于儿童获得性气管食管瘘尤其是瘘口较大的病例来说，治疗十分困难[5]。本例患儿术中探查瘘口巨大，虽采用经气管侧壁切口修补气管食管瘘同时实施结合气管切开及空肠营养管，术后仍发生食管瘘。且患儿为脑损害病人护理难度大，通过及时禁食及TPN等处理最终痊愈。通过该病例的临床护理实践，我们体会到对于此类患儿除了积极手术修补瘘口外，术后完善的气管切开护理、空肠营养管的合理使用、中心静脉导管良好管理对于患者的顺利恢复至关重要。

[1]郝小红.16例气管插管并发气管食管瘘的临床护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（18）：2535-2536.

[2]赵秀霞.气管切开并发气管食管瘘的原因分析及预防护理[J].中国美容医学，2012，21（8）：315-316.

[3]Rocca Rodolfo，Fracchia Mario，Daperno Marco.Treatment of tracheoesophageal fistula in a child by using an endoscopic suturing device[J].Gastrointest Endosc.2007，65（6）：932-935.

[4]Borruto Francesca Astra，Impellizzeri Pietro，Montalto Angela Simona，et al.Thoracoscopy versus Thoracotomy for Esophageal Atresia and Tracheoesophageal Fistula Repair：Review of the Literature and Meta-analysis[J].Eur J Pediatr Surg.2012，22（6）：415-419.

[5]张川.气管食管瘘与支气管食管瘘诊治进展[J].山东医药，2009，49（32）：3-4.