胸腰椎退行性疾病术后下床活动时机的探讨

刘名名 金鑫 邵咏新 冯硕

（北京积水潭医院脊柱外科，北京100035）

术后尽早下床活动可有效防止神经根粘连，预防肌肉萎缩，是预防并发症和促进患者康复的重要措施。但关于脊柱退行性病变术后下床活动的最佳时间的相关证据支持非常少，各学者说法不一，而术后早期下床活动已被作为快速康复理念中的一个干预方法被越来越多地应用于临床。另外，患者常由于术后疼痛、担心过早下床活动导致引流量增加、影响手术效果、影响伤口愈合等原因，产生畏难情绪，不愿尽早下床活动。我科2011年1月～2012年12月对胸腰椎退行性疾病行胸腰椎手术的1 811例患者进行对照研究，探讨术后早期下床活动的时机。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共1 811例。对照组为2011年行胸腰椎手术的患者899例，观察组为2012年行胸腰椎手术的患者912例。入组条件：意识清楚，自愿配合，术前诊断为胸腰椎退行性疾病，择期手术的患者。排除标准：术前卧床或不能自理、肌无力病史、严重骨质疏松[采用骨密度（BMD）测定：T≤-2.5SD，定义为骨质疏松症[1]]。术后合并脑脊液漏、术后发生血栓、术后脊髓损伤者等。两组患者在年龄、性别、疾病类型、术式及留置引流情况等方面的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般资料比较 （例）

1.2 方法 对照组在术后48h或更晚佩戴支具在护士协助下下床活动。观察组于术后24h下床活动，为避免体位性低血压的发生，所有患者下床活动前均于床旁静坐20min。患者下床活动后均给予健康宣教，教会患者正确下床活动的方法、术后避免负重，不宜弯腰拾物，下床活动时需佩戴腰围或支具的具体时间。

1.3 观察指标 患者下床活动后，观察并记录发生体位性低血压患者的例数、疼痛程度、留置引流的患者平均引流量及引流管留置时间，住院期间发生感染的情况。疼痛的评估采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS）[2]。术后感染的诊断标准：仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30d内。临床诊断具有下述之一：（1）表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物；（2）临床医师诊断的表浅切口感染；（3）细菌培养阳性[3]。术后3个月门诊复查，术后1年进行随访，调查患者是否发生内固定异常（松动、脱落、断裂）。影像学上椎弓根螺钉周围有可辨别的透亮带，是螺钉松动的标志[4]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料采用（均数±标准差）表示，进行t检验；计数资料，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（表2）

表2 两组患者各项观察指标比较 （例）

3 讨论

3.1 腰椎术后早期进行锻炼可有效防止神经根粘连，预防肌肉萎缩，促进患者康复，主动活动可通过恢复肌肉强度和耐力，减轻软组织水肿，增强背伸肌和韧带力量，改善脊柱稳定性，可增加局部血液循环降低炎性致痛物质及代谢产物蓄积加速损伤修复，预防神经根粘连[5]。本研究中观察组于术后24h佩戴支具在护士协助下下床活动，而对照组在术后48h或更晚下床活动，观察组体位性低血压的发生率明显低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义，这说明术后卧床时间长的患者发生体位性低血压的可能性更大。观察组疼痛评分与对照组疼痛评分没有统计学意义（P＞0.05）。

3.2 在不同下床时间对两组患者引流的影响的观察中，观察组患者平均引流量及留置引流管的时间均略高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这可能与活动量的增加有关系，活动量的增加有可能导致引流量的增加。虽然观察组患者引流量及留置引流时间略高于对照组，但两组患者术后是否发生感染差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，患者术后24h下床活动，没有因引流量的增加、引流管留置时间增加而增加术后感染的机会。

3.3 临床上认为，达到骨质疏松诊断标准时，螺钉的稳定性将显著下降。正常骨质，甚至是骨量减少情况下的螺钉稳定性是可靠的。本研究中，在术后3个月随访的患者中，对照组7例（0.81%）发生内固定异常，观察组8例（0.91%）发生内固定异常，差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后1年随访的患者中，对照组14例（1.84%）发生内固定异常，观察组16例（2.02%）发生内固定异常，差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究结果显示，术后24h下床活动较术后48h或更晚下床活动在术后3个月及1年对内固定的影响没有统计学意义。

综上所述，术后24h即下床活动较术后48h或更晚下床活动，可以降低术后患者发生体位性低血压的发生率，不会增加患者的疼痛感，虽然会使引流量及引流管留置时间的增加，但没有增加术后感染的几率。在术后3个月及1年没有增加内固定发生异常（松动、脱落、断裂）的几率。

[1]World Health Organization.Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis[R]：report of a WH0study group.1994.

[2]李玉乐，吴欣娟，谢瑶洁，等.国内外疼痛的管理现状[J].护理管理杂志，2008，8（4）：20-22.

[3]全国医院感染学术会议.医院感染诊断标准[J].中华医学杂志，2001，81（5）：314-320.

[4]Olerud C，Johansson C，Larsson S.The significance of radiolucent zones surrounding pedicle screws[J].The Journal of Bone Joint Surg，2004，86（-B）：457-461.

[5]刘国辉，杨述华，杜贿远，等.康复训练及物理方法配合椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症[J].中国临床康复，2004，8（11）：21.