一例胰十二指肠切除术后腹腔出血再次手术后并发下肢静脉血栓的护理

刘梅 蒋敏君 刘芳

（第二军医大学东方肝胆外科医院 肝外五科，上海200438）

胰十二指肠切除术（PD）是壶腹周围癌和十二指肠癌的最主要的治疗方法，给患者带来了希望，解决了患者的痛苦。但手术复杂，并发症很高，其中，术后出血的发生率为1% ～10%[1]。深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍，是许多疾病的一种并发症，多发于下肢。可引起患肢肿胀、疼痛等。重者可并发肺栓塞（Pulmonary embolism，PE），危及生命[2]。我科于2013年10月收治1例胰十二指肠切除术后腹腔出血再手术后并发下肢静脉血栓患者，由于发现及时，治疗得当，经过精心护理，效果满意。经过36d的精心治疗及护理，患者康复出院，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，44岁，因“皮肤巩膜黄染伴尿色深黄半月余”入院，诊断为胰头癌，于2013年10月22日在全麻下行胰十二指肠切除术，放置腹腔双套管1根；于10月25日腹腔双套管引出血性腹液1 200ml，胃管引出咖啡色胃液300ml，考虑胃肠吻合口出血；于10月26日在全麻下行剖腹探查止血术，探查情况：腹腔内见血性腹液，约300ml，吸尽积血后检查胆肠吻合口、胰肠吻合口、胃肠吻合口、肠肠吻合口，均基本愈合，未见吻合口漏及浆膜面出血渗血，腹腔内其他脏器未发现明显异常。根据患者术前病情综合考虑，胃肠吻合口出血可能性大，故决定探查胃肠吻合口。自胃前壁原胃肠吻合口上方切开胃壁约5cm，发现胃内大量血液及血凝块，量约1 500ml。吸尽积血，取出血凝块后，探查胃肠吻合口内部，见吻合口4点处有活动性出血，予以1＃针线缝合出血点。缝合后仔细检查未发现有出血，提起切开之胃壁，与90mm闭合器关闭胃壁。浆膜层予以缝合加固。术后患者安返病房。于11月8日出现前左下肢疼痛，中度肿胀，不能着地踏平，行走时症状加重，行双下肢彩色多普勒超声检查，示双下肢：（1）左侧下肢静脉未探及静脉血流，考虑血栓形成可能性大；（2）右侧下肢静脉血流未见明显异常。体格检查：左下肢红肿，皮温、张力均较右下肢升高，左大腿内侧及腓肠肌压痛明显。左下肢膝上10cm、膝下10cm处周径分别为51.5cm（右侧45.5cm）和43.5cm（右侧28.5cm）。遂制动，遵医嘱给予低分子肝素钙4 100U皮下注射，12h1次，11月16日患者左下肢肿胀明显好转，继续给予抗凝治疗。11月22日左下肢肿胀完全消退，双下肢足背动脉搏动良好，于11月27日顺利出院。

2 护理

2.1 心理护理 患者刚经历大手术，现又再次手术，心理上极易产生恐惧、烦躁心理及对医护人员的不信任感，术后对各种治疗、护理常常存在怀疑心理，行为上抵触治疗，表现不合作。当发生下肢静脉血栓后，患者因腿部肿胀不适，长期卧床，及对疾病预后的担忧，担心在抗凝治疗过程中会出现再次出血及肺栓塞等并发症，同时住院时间长和经济负担加重，患者表现为焦虑不安、紧张、烦躁等不良情绪。护理人员要耐心细致地做好解释工作，向患者解释腹腔内出血可能的形成原因、再次手术方法及预后，帮助患者树立战胜疾病的信念，这是成功处治术后腹腔内出血的先决条件，安慰并鼓励患者，消除其恐惧、不安、紧张心理，帮助其树立战胜疾病的信心。

2.2 腹腔出血的观察和护理 严密观察患者的生命体征、神志及尿量，特别注意术后患者血压不可过高。长期血压升高，可以引起动脉血管壁增厚、硬化、顺应性降低，僵硬度增加，再加上淋巴结骨骼化清扫对动脉壁的损伤以及胰瘘、胆瘘、腹腔感染等的侵袭，易发生出血。耐心听取其主诉，若自觉乏力、腹胀、无力、恢复较差时，应引起医务人员高度重视，及时查明原因，做到早期发现、及时治疗。密切观察腹腔引流液的颜色、性状、量，腹腔出血时，腹腔引流管可突然引出大量暗红色或鲜红色液体，并可伴有生命体征及尿量的改变。PD术后放置的引流管较多，对各引流管应详细标明名称，妥善固定，并指导患者做好自我防护，以防止脱管，准确记录引流液的颜色、性状及量。引流管拔除后，若突感腹部胀痛，立即检测生命体征，必要时行彩超，排除出血的可能。

2.3 深静脉血栓的观察及护理 患者需绝对卧床休息，抬高患肢高于心脏水平20～30cm，以促进静脉回流，切忌按摩患肢，以免血栓脱落导致肺栓塞。指导患者穿弹力袜，这样可以适度地压迫浅静脉，以增加静脉血回流量，以及维持最低限度的静脉压，防止下肢水肿发展。注意患肢保暖，观察皮温、皮色、足动脉搏动，每日测量并记录患肢周径变化。与健肢同一平面作对照，测量部位为髌骨上缘15cm，胫骨结节下10cm，踝上5cm。判断标准：患肢周径＞健肢周径7.0cm为重度；健肢周径4.0cm＜患肢周径＜健肢周径6.9cm为中度；患肢周径＜健肢周径3.9cm为轻度。治疗过程中，应密切监测患者的生命体征及血氧饱和度的变化，及时发现肺栓塞。肺栓塞典型表现为：呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、心率加快、血氧饱和度下降等，有时临床症状不典型，应及时发现病情变化，给患者高浓度吸氧、平卧，避免剧烈翻动，报告医生给予急救处理[3]。

2.4 药物治疗的观察及护理 本例病人每12h皮下注射低分子肝素钙（速碧林）4 100U，在用药期间，应每2d复查凝血功能，严防并发症发生。同时护士要正确掌握抗凝溶栓药物的剂量、不良反应和配伍禁忌，观察有无出血倾向，进行出血倾向评估，如皮肤黏膜、牙龈的自发性出血，观察大小便的颜色，腹腔引流液的颜色及量，伤口有无渗血，注意注射部位有无淤血、血肿、穿刺部位出血等。观察病人意识、瞳孔情况以及有无头痛、呕吐、血压升高等颅内出血情况，发现异常，及时报告医生进行处理。

2.5 饮食与排便护理 （1）饮食护理：给患者予以低盐、低脂、清淡易消化、高维生素、纤维素含量高的饮食，做到少食多餐，鼓励患者多饮水，每日1 500～2 000ml，多饮水可以降低血黏度，增加血液流速[4]；（2）排便护理：告知患者及家属床上大小便的重要性，排便时不可用力，因用力排便可诱发肺栓塞，甚至造成患者晕厥猝死 。如2d无大便时，可预防性应用开塞露通便。

2.6 静脉穿刺的护理 尽量选择上肢静脉穿刺，避免在同一血管上反复穿刺，千万注意不要在患肢行静脉留置针穿刺，如在其他部位留置穿刺针，也不宜留置时间过长，以防加重静脉栓塞或新发生静脉栓塞症状。要提高护士的穿刺水平，注意保护血管。留置针按输入的药物、血液制品、输液速度等要求，应尽量选择较小的型号，以减少对血管内皮的损伤，降低机械性损伤和血栓的形成。如发生药物外渗，应及时用硫酸镁外敷，外涂肝素软膏或赛肤润，持续静脉输液不超过48h，以减少对血管内皮的损伤。

3 小结

DVT形成主要是因为血流滞缓和血液高凝状态所致，本例患者因再次手术，致长期卧床和止血药物大量使用，是DVT形成的主要因素。加强在术前对DVT的评估，强化风险教育，严密观察病情，预防便秘，做好静脉穿刺的护理，加强患者肢体被动运动，促进静脉回流，对DVT的防治有着十分重要的意义。

[1]周士敏，刘慰.胰十二指肠切除术后腹腔内出血的护理体会[J].哈尔滨医药，2013，33（2）：163.

[2]Wolinsky CD，Waldorf H.Chronic venous disease[J].Med Clin North Am，2009，93（6）：1333-1346.

[3]王永嫒.下肢深静脉血栓的预防及护理[J].现代护理，2009，24（28）：148.

[4]寿月琴.下肢静脉栓塞患者的护理[J].中国实用护理杂志，2013，29（6）：32-33.