强化培训对提高普通内镜下食管癌胃癌检出率的作用

窦广仙 孙光斌

（天津市第五中心医院，天津300450）

2010年9月我们总结了我院2009年9月～2010年9月间电子胃镜检查情况，分析了黏膜活检率、食管癌、胃癌以及早期癌检出率[1]，认为电子胃镜检查结合黏膜活检病理学检查，对于食管癌胃癌的诊断具有重要意义，但存在活检率不高、活检水平低、早期癌检出率低的问题。为此，我们制订了整改措施，对内镜医师、内镜护士进行了规范化培训与管理。经过2年实践，各项技术指标均有明显提高，现总结汇报如下。

1 一般资料

1.1 一般资料 3年共行电子胃镜检查10 959例，其中，2009年9月～2010年9月2 921例，2010年9月～2011年9月3 647例，2011年9月～2012年4 391例。3年来未增加新的内镜医师和内镜护士。继续使用Olympus Q260型电子胃镜和久虹JHY-FB-23-160-0-0型一次性活检钳。

2 培训方法

2.1 培训医师

2.1.1 以培养具有坚实雄厚的基础理论和系统的专业知识，能独立从事消化内镜诊断和治疗的高级专门人才为目的，全面掌握内镜学检查辅助临床，为临床提供手术病人信息。

2.1.2 必须熟知适应证、禁忌症、个体的危险因素以及检查利弊。

2.1.3 清晰地指出内镜检查过程，明确内镜诊断，正确识别内镜检查结果，进行文字描述，内镜下采集的图片解剖位置要正确。

2.1.4 能熟练独立完成操作 由于内镜治疗应用广泛，以治疗为主，必须具有过硬的技术操作能力，以减少病人痛苦，避免手术治疗，创伤小。

2.1.5 理论考核 每月由副主任级别以上人次授课2学时。安排专题讲座2～3次，给予讨论，所有内镜人员必须参加。

2.1.6 科室每年组织考核一次，对内镜人员的培训执行情况、基础理论、专业知识、操作能力及工作表现进行综合审核和考试。

2.2 培训护士

2.2.1 随着内镜微创诊疗技术的发展，对内镜护士专业技术的要求也越来越高。内镜护士的特点是操作性强，专业技术要求高。

2.2.2 内镜护士培养实行严格培训后上岗、资质考核、岗位准入制度。

2.2.3 掌握内镜下常规配合（如：黏膜下取活检术）并熟悉内镜的构造及工作原理，同时了解内镜检查的适应证及禁忌证。

2.2.4 胃镜检查中与大夫配合默契，动作轻柔，操作中采用“讲—看—教—做—验收”。

2.2.5 外派两名护士到人民医院或总医院进修学习，在短时间内获取最新、最全面的专业知识和信息，熟悉与之相关的学科知识，积累内镜专业护理的工作经验，为积极开展相关工作创造条件。

2.2.6 通过培训掌握内镜下黏膜活检术等治疗，提高自身专业素质，人人争先教学，人人阅读专业书籍及撰写论文的良好氛围，提高内镜医师和护士发现早期癌以及癌前病变的意识，增加活检率，提高活检水平。

2.3 其它

2.3.1 通过各种渠道加强对社区居民的健康教育，使广大居民对消化道癌症高发病率和早期癌的可治性有一个正确的认识，并消除对胃镜检查的恐惧心理。

2.3.2 加强对门急诊医师的继续医学教育，重点在消化道肿瘤的发生、发展、三级预防、消化道早期癌的临床诊治等方面进行培训，使门急诊医师在日常工作中能认真识别高危人群，充分掌握胃镜检查的适应证。

2.3.3 加强对返流性食管炎、Barrett食管炎、萎缩性胃炎、胃溃疡以及伴有肠化和不典型增生患者的随访和胃镜复查。

2.3.4 加强与外科医师和病理科医师的合作。

3 结果

3.1 3年胃镜检查 黏膜活检以及食管癌、胃癌及早期癌检出率（表1）

表1 3年胃镜检查、黏膜活检以及食管癌、胃癌及早期癌检出率n（%）

3.2 根据内镜下表现，每病灶活检次数1～8次不等，但活检4次以下癌检出率明显提高（表2）

表2 活检频次癌检出率n（%）

4 讨论

胃镜检查的一个重要目的是发现上消化道肿瘤，特别是发现早期癌。为此，国内外医学专家对食管癌、胃癌做了大量临床研究。随着内镜影像质量的改善，超声内镜、色素内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜和内镜窄带成像技术（NBI）的应用，上消化道早期癌的检出率有大幅度提高。但在广大的基层医院，只有普通的电子胃镜，每年为数十万患者行胃镜检查，早期癌的漏诊现象非常普遍，甚至存在中晚期癌的漏诊现象。日本的研究显示[2]，内镜操作经验10年以下者，胃癌漏诊率约25%；内镜操作经验10年以上者，胃癌漏诊率仍达10%～20%。

通过我院2009年9月～2010年9月电子胃镜检查情况的分析，我们认为存在着活检率不高、活检水平低、早期癌检出率低的问题。为此，我们实施了一套整改措施。目的包括：（1）通过对居民的健康教育和门急诊医师早癌知识更新，增加胃镜检查的数量；（2）通过对内镜医师护士的培训，增加黏膜活检的数量和质量；（3）加强对胃镜诊断为良性疾病的患者的随访和内镜复查，以期降低漏诊率。结果显示，后2年胃镜检查例数逐年增加，黏膜活检率、食管癌胃癌检出率较前明显提高（P＜0.05，P＜0.01）；活检病例中食管癌胃癌检出率明显提高（P＜0.05）；按活检次数计，后2年各频次活检癌检出率均明显提高（P＜0.01）。提示经过整改，达到了增加胃镜检查病例、提高内镜医师诊断水平的效果。后2年相比较，黏膜活检率无明显提高（P＞0.05），癌检出率却显著提高（P＜0.01），3年比较，早癌检出率无明显提高，进一步说明整改后内镜对中晚期癌的诊断水平有提高，但同时也遇到了“瓶颈”。

吴云林[3]通过胃镜胃癌检漏洞研究，认为我国的胃癌漏诊十分常见，其原因包括门诊漏检、胃镜检查漏诊、病理漏诊，以及缺乏规范化的定期复诊和内镜复查制度。我们通过制度整改和技术培训，确能在一定限度内提高食管癌、胃癌的检出率，但不能提高早期癌检出率。吴云林[4]指出：（1）规范操作，必须仔细观察到全胃每个部位；（2）内外科合作，不断熟悉早期胃癌的形态特点；（3）内镜下可疑病灶后的处理；（4）发挥内镜电子染色和共聚焦的诊断功能。这些措施是提高内镜下早期胃癌诊断率的有效方法。本研究表明，通过以上措施，能够提高上消化道肿瘤的检出率，但应用普通电子胃镜诊断早期食管癌、胃癌，仍然具有一定的局限性，因此应该更加重视食管癌、胃癌的漏诊问题，并制订相应措施和规范检查，以进一步提高早期癌的检出率。

[1]窦广仙，孙光斌.胃镜黏膜活检术对食管癌胃癌的诊断价值[J].吉林医学，2012，33（32）：7049.

[2]细川治.内镜下胃癌的筛查[M].上海：上海科技教育出版社，2005：101-103.

[3]吴云林，胡月亮，李晨，等.胃镜胃癌检漏洞临床研究[J].内科理论与实践，2010，5（3）：199-203.

[4]吴云林，程时丹，吴魏.提高内镜下早期胃癌识别能力的有效方法[J].中华消化病与影像杂志（电子版），2012，2（2）：145-148.