消化道穿孔致复杂性腹腔感染并发急性肾功能衰竭患者的护理

王永华 刘文清 张娅 龙莹 覃橡

（成都军区总医院普外胃肠科，四川 成都610083）

复杂性腹腔感染是指因腹腔内空腔脏器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔及腹膜后的腹腔感染［1］。由于胃肠道菌群复杂，感染严重时，可迅速引起全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。各种炎症介质释放，会引起全身组织损害，甚至导致患者休克及多器官功能衰竭。其中发生脓毒症导致的急性肾功能衰竭后病死率可高达30%～70%，而且患者的病情也往往更严重［2］；严重感染时，患者血流动力学、凝血机制紊乱及不可避免使用的各类抗生素，也会进一步加重患者肾功能的损害，严重影响到外科危重症患者的救治成功率及预后。研究表明［3］，对感染并发急性肾功能衰竭患者早期防治，可以有效降低患者后期进行肾脏替代治疗的概率，改善患者的生存质量。我院2012年1月～2013年12月共收治12例因消化道穿孔致复杂腹腔感染患者，其中有6例在救治过程中并发急性肾功能衰竭。在积极控制感染的同时，进行脏器功能支持，提高了普外科危重患者治疗的质量，取得了较好效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者6例，其中，男4例，女2例，年龄55～82岁。6例患者均有18～36h不同程度的腹痛病史。入院时查体，腹痛、腹胀及肌紧张明显，患者伴有畏寒、发热、恶心、呕吐等腹膜炎症状，腹部CT提示腹腔有积液或积气。其中2例确诊为胃癌，1例胃溃疡，3例为结肠癌。有3例进行了肿瘤切除，2例接受了穿孔修补术，1例进行了一期肠造口。6例患者在术后3～7d出现了精神障碍、尿量减少、高钾、酸中毒等症状。实验室检查：血清肌酐在154.0～203.5mmol／L，尿素氮8.78～3.54mmol／L，临床诊断为急性肾功能障碍，少尿期。诊断标准参照急性肾损伤标准的RIFLF方案［4］；肾功能在48h内突然减退，血清肌酐（Cr）升高绝对值，25mmol／L（0.3mg／dL）；或血清Cr较前升高＞50%：或尿量减少［尿量＜0.5ml／（kg·h），时间超过6h］。经给予积极液体复苏、祛除感染源、及时进行血液滤过、抗感染、营养支持等治疗后，患者尿量增加，电解质、血pH值、肌酐及尿素氮等指标恢复正常，感染得到控制。本组患者均痊愈出院，其中1例于术后4月来院接受了肠造口还纳手术。

2 护理

2.1 加强疾病早期症状观察，及时发现感染加重及肾功能损害的前兆 消化道穿孔是腹部外科常见的急症，消化道内容物播散，容易造成患者腹腔感染，甚至发生休克或多器官功能衰竭，特别是在中老年或治疗不及时的患者中常见。因此，对加强疾病早期症状观察，及时发现感染加重及肾功能损害的前兆尤为重要。主要包括：（1）腹痛时间：本组患者中有4例消化道穿孔时间在24～36h。随着时间的延长，由于腹膜下层分布广泛的淋巴管，消化道内容物造成感染后，各种病原微生物及代谢产物的吸收会经此途径进入血液循环，此时可能血压仍正常，但全身组织器官会由于炎症反应而缺氧。因此对突发腹痛病史超过24h的患者要给予重视；（2）年龄：由于老年人应激能力低下，对疼痛反应不敏感，如合并消化系统疾病，有长期疼痛病史，则容易忽略腹膜刺激征的腹痛特点，从而延误诊断；并且高龄患者心功能差，容易发生器官血流灌注不足的情况，肾功能损害更常见［5］。本组有5例患者年龄均超过了60岁；（3）意识状态：感染后，由于毒素吸收，患者在生命体征发生改变前常出现意识改变，早期可表现为紧张、烦躁，感染加重可出现嗜睡，甚至昏迷。高龄患者由于代谢慢，精神神经症状更常见。本组有2例患者在入院时有神智模糊，3例在术后出现烦躁、谵妄，1例伴有定向力障碍；（4）尿量：本组患者在手术后均出现了尿量减少，在液体补足后，也未明显增加尿量，抽血检测提示肌酐及尿素氮均高于正常值，初步判断为肾功能衰竭。急性肾功能损害时，尿量会低于410ml／d。由于发生肾损害多为中老年人，临床要做好尿量减少原因的判断，排除尿潴留的可能性，及时告知医生，结合血液学检测准确判断。

2.2 早期目标导向治疗原则 指导液体复苏及脏器功能支持及时有效的复苏和脏器功能支持为患者的继续救治能够提供良好的基础。脓毒血症引起急性肾功能衰竭时，即便全身灌注正常，也不能排除肾脏存在低灌注的可能。因此，在发现患者消化道穿孔时间较长、复杂性感染可能性较高的患者，要保持患者的平均动脉压和腹腔灌注压维持在有效水平，有效的循环血容量有助于改善组织灌注不足，减少肾缺血损伤程度。早期目标导向性治疗是目前救治遵循的原则之一。主要措施为：（1）及早补液：我们对消化道穿孔时间超过24h入院的患者均给予静脉补液，并且早期建立中心静脉通道，便于后续治疗；（2）早期目标导向性原则：监测中心静脉压，维持在8～12mmHg、平均动脉压在65～90mmHg、中心静脉血氧饱和度≥0.70。本组患者均进行了中心静脉压及中心静脉血氧饱和度的监测，有2例给予了有创血液监测，以及时了解平均动脉压；（3）给予适合的液体复苏。在患者感染严重、血流动力学不稳定时，需要及时液体复苏。本组患者在复苏中均使用晶体及血浆等液体改善组织灌注，避免肾功能损害的药物；（4）减少患者氧耗，给予适当镇静、降温等措施。由于缺氧对组织损害严重。本组患者合并精神症状及体温升高等情况后增加组织氧耗，及时根据患者情况给予了干预措施。对烦躁明显的患者进行适当约束，合用安定等镇静药物稳定患者情绪，体温升高的患者，及时进行物理降温或者肌注异丙嗪降温。

2.3 持续床旁血液滤过以稳定机体内环境 控制腹腔感染源是复杂性腹腔感染治疗的原则之一［6］，即选择对患者生理干扰最小的方法。措施包括手术清除感染灶、引流等。针对消化道穿孔患者，手术的方式可以是损伤部位切除，也可以是单纯修补；针对本组患者存在年龄大、穿孔时间长、感染严重的特点，有2例给予了穿孔修补；1例进行一期肠造口，术后4个月进行还纳。护理中，要重视感染源控制后引流管的护理。除了常规观察记录引流液的颜色、性状及量，还要保证引流的效果。对封闭式引流超过3d的患者，要注意引流量。本组有1例在第3天引流液减少，从引流管皮肤戳孔处有液体渗出浸湿敷料，给予更换引流管后，发现原引流管前端有部分组织堵塞。有一例进行腹腔双套管负压吸引的患者进气管流出液体，及时调整引流管，冲洗进气管并适量后退后，引流情况改善。为了减少感染后机体产生的炎性介质及其他有害物质，对肾功能损害严重的4例患者，我们给予了积极的持续床旁血滤。在治疗过程中，需注意并发症的预防，如出血、感染、低血压、体温过低及电解质失衡。对1例术后血压较低的患者，采用积极复苏、补液，将收缩压升至90mmHg后，才给予血液滤过，避免血液滤过进一步影响肾血流灌注。在治疗过程中，要持续监测患者的生命体征及出入量，其中，尿量是反映全身灌注特别是肾脏灌注的重要指标，我们给患者均留置了尿管，记录每小时尿量、尿色及尿比重，每4h总结一次。另外要注意观察患者皮肤黏膜色泽及温度。本组有1例患者在进行治疗中全身皮肤出现广泛的瘀斑、瘀点、穿刺点出血，实验室检查证实患者凝血功能降低，及时停止血液滤过，避免了发生严重出血。

2.4 合理使用抗菌药物及营养支持，促进肠道功能恢复 患者确定有感染后，抗感染治疗应限于4～7d［7］。对于较难控制的感染，可以适当延长。在使用抗生素期间，要观察患者体温及血常规，恢复正常后，应及时停用药物，如效果不佳，则需根据药敏试验更换药物。我们对一例在药物使用一周后体温超过38℃的患者进行血液培养后，发现患者合并有真菌感染，及时更换药物，控制了病情。使用抗生素时，需了解药物对肾功能的影响，监测患者尿量及肌酐、尿素氮等情况，减少有肾功能损害的药物的使用。在抗菌药物使用时，要注意配置要求，使用粉剂类药物我们都采用灭菌注射用水溶解，改变既往以生理盐水溶解后稀释的习惯，最大限度地保证药物的疗效。进行控制腹腔感染的同时，还需重视患者治疗成功的标志之一是肠道功能的恢复。对手术后的患者，应当尽早给予肠内营养，恢复患者经口进食的习惯。我们对手术后留置胃管的患者在术后第一天即给予每日少量饮水，每天50～100ml，分5次进行。在患者肠功能恢复正常即肠鸣音达到4～5次／min，有排气后，可以进食流质饮食。护士每日对患者动态评估，包括腹胀的程度、肠鸣音、排气、排便情况，及时调整患者饮食。有2例患者在改变饮食后，出现腹胀、恶心的情况，及时告知医生并暂停进食，采用复方大承气汤贴剂低频超声导入两次后，患者腹部症状消失，再次开始饮食。对4例经口进食不够的患者，我们及时给予患者空肠营养，促进了患者肠功能的恢复。

3 小结

复杂性腹腔感染是消化道穿孔后面临的重要问题之一，感染带来的细菌播散、毒素、炎症介质释放会对脏器造成直接损害，全身炎症反应则带来血流动力学紊乱，使得脏器发生血流灌注不足而并发功能障碍，在高龄患者中，肾脏损害尤为常见。我们通过总结经验，对复杂腹腔感染后的患者做好病情的观察，及时发现肾功能损害的前兆；采用早期目标性导向性液体治疗改善血流灌注，做好脏器功能支持；清除感染源及毒素，合理抗感染治疗及营养支持，有效提高了复杂腹腔感染并发肾功能衰竭患者的救治成功率及后期的生存质量。

［1］Joseph S.Solomkin，I John E，et al.Diagnosis and Management of Complicated Intra－abdomial Infection in Adult and Children：Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases［J］.Soci Am Clin Infect Dis，2010，50（1）：133－164.

［2］孟建中.严重感染致急性肾损伤的临床问题及救治新策略［J］.生物医学工程研究，2011，30（3）：191－193.

［3］Wsikar SS，liu KD，chetow GM.Diagnosis，Epidemiology and Outcomes of Acute Kidney Injury［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2008，3（3）：844－861.

［4］Ricci Z，Cruz D，Ronco C.The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury：a systematic review ［J］.Kidney Int，2008，37（5）：538－546.

［5］戴慧莉，车妙琳，郦忆，等.术前左心功能不全是心脏手术后发生急性肾损伤的独立危险因素［J］.上海医学，2009，32（8）：685－689.

［6］王永华，张林，刘文清，等.腹腔感染致休克患者行损伤控制性治疗的护理［J］.解放军护理杂志，2012，8，29（8A）：39－39.

［7］Hedrick TL，Evans HL，Smith RL，et al.Can we difine the ideal duration of antibiotic therapy［J］.Surg Infect，2006，7（5）：419－432.