一例额-筛-眶骨纤维异常增生患者的护理

张娜 张积

（苏州大学附属第二医院耳鼻喉科，江苏 苏州215000）

骨纤维结构不良（Fibrous dysplasia of bone，FD）又称骨纤维异常增生症，是一种罕见的非肿瘤性、非遗传性骨性疾病［1］。当额-眶骨发病时，常累及视神经管周围骨质，长期压迫视神经则引起慢性进行性视力下降；如合并骨内出血或黏液囊肿等形成，则会出现急性视力下降［2-3］，手术是治疗本病的唯一方法［4］。由于骨纤维异常增生导致解剖结构紊乱，术后并发症多，手术操作需要由有丰富经验的神经 外 科 医 生 进 行［1］。2012 年3 月 我 科 收 治1 例 额窦、筛窦、眼眶骨纤维异常增生患者，采用鼻内镜下耳鼻喉科和眼科联合手术治疗，患者顺利康复出院。现报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，17 岁，学生，无明显诱因下自觉右眼睑充血肿胀、视物重影半月，于外院就诊，给予抗生素眼药水外用后，右眼红肿缓解，后右侧眼眶处触诊及一肿物来我院就诊。行CT 平扫加三维重建检查示：右侧额-筛窦、眼眶骨质新生物形成可能，拟“右额-筛-眶新生物”收治入院。入院查体：右侧眼眶内上方触及骨样隆起，无压痛，约3.0cm×2.0cm×0.8cm 大小，累积右额部、眉弓及上眶缘，右眼球受压迫向下移位，运动正常，双眼左上方注视时出现复视。入院第3天，在全麻下行“鼻内外联合路径右侧额-筛窦骨肿瘤切除术加右侧眼眶骨肿瘤切除术”。病理示：骨纤维组织异常增生。术后给予抗炎、止血、消肿、神经营养治疗，术后7d康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理支持 患者年纪较小，处于学习阶段，渐进性视力下降给学习、生活造成较大影响。另外，额眶部畸形让其对自身外貌产生极大自卑，不愿与人交流，对手术也有抵触情绪。床位护士耐性细致向其讲解该疾病的原因，解释手术的方法和预后，并找来相关资料与其一起讨论，让患者参与到治疗当中，同时发挥其家庭支持，帮助患者建立治疗信心。经过护士耐心解释、指导，患者逐渐摆脱了失落、自卑的情绪，能够以积极的心态面对手术。

2.1.2 完善术前准备 入院当日完善血、尿常规、出凝血时间、生化、心电图、胸片检查。CT 是骨纤维增生的重要检查方法［5］，向患者解释行CT 检查的必要性，取得患者理解。术前1d备血400ml，剪右侧鼻毛、剃右侧眉毛、剪右眼眼睫毛，行结膜囊冲洗，可乐必妥滴眼液滴右眼，每天4次。

2.2术后护理

2.2.1 鼻眼伤口管理 患者术后右眼纱布绷带加压包扎，右鼻腔置硅胶引流管并以凡士林纱条填塞，麻醉清醒后取半卧位，保持有效引流，局部予冰袋冷敷，以减轻肿胀，缓解疼痛。注意观察加压包扎术眼纱布敷料有无渗血、渗液，绷带加压有无过松或过紧。判断标准是以在额部缠绕的绷带下面能够插进小指尖，同时健侧上眼睑处无压迫性水肿发生为宜。告知患者注意保持敷料清洁，避免头部剧烈运动或过度摇晃头部，待加压包扎绷带解除后，按眼科常规护理。

2.2.2 并发症的观察

2.2.2.1 颅内感染 鼻窦的静脉通过内眦静脉、眼上（下）静脉与海绵窦相通，静脉管内无瓣膜，血液可逆行向颅内引起颅内感染［6］。巡视中需严密观察患者的神志、瞳孔变化，是否出现剧烈头痛、呕吐、颈强直、单侧肌力弱或其它颅神经体征，及早发现颅内感染的征兆，并报告医生，以便做出及时、准确的诊断治疗。该患者在住院期间神志清，未出现剧烈头痛伴呕吐等颅内并发症。

2.2.2.2 脑脊液鼻漏 筛板、筛顶、鞍底及额窦底处前颅凹骨板和脑膜等损伤后会出现脑脊液鼻漏［7］。患者瘤体达前颅底，术中见部分硬脑膜暴露，术后需警惕发生脑脊液漏。观察时，应注意与鼻腔伤口渗液相鉴别。脑脊液鼻漏主要表现为清水样不黏稠的液体流出，低头时加重，干燥后不结痂，有咸味［8］，常发生在术后3～7d，尤其是拔除鼻腔填塞的纱条后，如发现鼻腔有清凉液体或自觉有带咸味液体流入咽部，应考虑有脑脊液鼻漏的可能。护士在巡视中应密切观察患者鼻腔流出液体的性质、颜色和量，如有异常及时汇报医生，同时收集分泌物做糖定量检查，若分泌物中糖含量＞0.3mg／L［9］即可诊断。该患者术后未发生脑脊液鼻漏，术后第2天取出凡士林填塞纱条后鼻腔内有少量渗液，淡黄色，无咸味，无低头加重症状，考虑为伤口渗液，持续3d停止。

2.2.2.3 出血 出血多发生在术后24～48h内，多由术中损伤血管、加压包扎过松或术后剧烈运动致血管结扎线脱落所致［10］。术后遵医嘱给予卡络磺钠静脉输注，告知患者如吞咽分泌物有血腥感时轻轻吐出，交与医务人员查看。嘱患者注意尽量避免打喷嚏、擤鼻，以防鼻腔填塞物松动，指导其张口深呼吸或将舌尖顶住上颚，以抑制喷嚏打出。巡视中密切观察患者眼部纱布敷料和鼻腔填塞纱条的渗血情况，若发现患者吐出分泌物中持续有新鲜血液，或短时间鼻腔渗血增多，或瞳孔散大、眶周出现瘀血肿胀、结膜充血、眼球突出加重等，提示有出血的可能，应及时通知医生。患者术后48h取出凡士林填塞纱条，无鼻腔和眶周出血。

2.2.2.4 视力障碍 鼻内镜手术可因损伤内直肌、视神经管、视神经，眶内出血压迫视神经等导致视力障碍，包括眼球运动障碍、斜视、复视、眶尖综合征等［11］。术后第1天监测光感、瞳孔，每小时1次，次日开始每日行视力检查，注意观察患者是否发生复视、眼球运动障碍、眼球突出、结膜水肿等症状。患者术后第2天，由于眼睑水肿累及提上睑肌及结膜，右眼睑出现闭合不全，予红霉素眼药膏涂抹以保护角膜。右眼除内侧外，其他方向均出现复视，考虑与术后影响动眼神经有关，祛除右眼加压包扎，给予激素及营养神经治疗，视力无变化。

2.2.3 饮食护理 术后6h开始给予患者温凉流质，进食后未发生恶心、呕吐，次日给予温凉软食，避免过硬、过烫而导致鼻部术后出血。指导进食高热量、高蛋白质、富含丰富维生素、矿物质和微量元素的饮食，如排骨汤面、水果、奶制品等，以促进伤口愈合。

2.2.4 出院指导 指导患者正确滴眼药水、擤鼻方法，注意避免感冒，忌烟酒、辛辣刺激性食物。因考虑到骨瘤术后易复发，术中未进行钛板、钛网固定修复，术后应避免手术部位碰撞造成的二次损伤，指导患者进行眼球运动训练，200次／d，尽快恢复眼肌功能，长期随访，后期矫形。

［1］ 张家亮，赵尚峰，刘浩成，等.视神经管减压术在颅眶骨纤维异常增生症中的应用［J］.首都医科大学学报，2011，32（3）：404-407.

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［6］ 韩德民.耳鼻咽喉头颈科学［M］.北京：北京大学医学出版社，2004：203-204.

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［9］ 韩德民.鼻内窥镜外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：183-199.

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［11］ 陈向军，李国义.功能性鼻内镜手术的并发症及防治［J］.医学新知杂志，2008，18（3）：167-169.