妊娠晚期绝对羊水过少阴道分娩的分娩结局与护理对策

谈小雪 潘爱华 张玮 范淑丽

（温州医科大学，浙江 温州325000）

近年来，随着超声诊断技术的不断发展，羊水过少的诊断率越来越高，发病率为0.5%～5.5%［1］。羊水过少是产科常见的并发症之一。而对于绝对羊水过少即AFI≤5cm 的处理，目前大多数学者主张剖宫产结束分娩。虽然羊水过少，剖宫产能降低新生儿窒息率，减少围生儿并发症，但剖宫产诸多的近远期并发症却是对母儿不利的［2］，也会造成剖宫产率的不断上升，导致下次分娩的恶性循环。我院2010～2012年对收治的绝对羊水过少孕妇在排除其他原因的情况下即单纯羊水过少孕妇，在充分的分娩前评估下，67例采取阴道分娩，收到良好的分娩结局，明显降低剖宫产率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组绝对羊水过少孕妇67例，年龄20～39 岁，平均26.6岁，初产妇45 例，经产妇22例，孕周37～41周，排除胎膜早破，排除其他合并症，即诊断为单纯羊水过少。取同时期各项指标正常孕妇67例做为对照组，其在年龄、孕周方面差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 羊水过少的诊断标准（1）B 超诊断标准：测量四个象限内最大羊水暗区深度之和即为羊水指数（AFl），AFI≤8cm 为羊水过少临界值，AFI≤5cm为羊水过少绝对值；（2）产时或手术中直接测量羊水量少于300ml；（3）人工破膜时无羊水流出或极少流出。

1.3 方法对绝对羊水过少孕妇在分娩前再次B超确定羊水量，胎盘功能、S／D 比值测定，NST 的监测等，确定胎儿是否存在缺氧表现。两组孕妇均采取经阴道分娩，观察两组孕妇在羊水粪染、新生儿窒息、会阴侧切率，产钳助娩方面的不同。

1.4统计学方法采用SPSS 11.0 进行数据处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组孕妇羊水粪染、新生儿窒息、会阴侧切、产钳助娩的比较 例（%）

3 护理

3.1 心理护理孕妇入院时，我们应热情接待她们，帮助熟悉病房环境，讲解羊水过少的相关知识，特别强调在分娩方式的选择方面，我们是在新生儿安全的基础上采取的，在产程中也会严密观察胎心的变化，及时处理异常，缓解孕妇及家属的焦虑感。向她们讲解顺产对母儿的好处，剖宫产可能出现的并发症等，同病种产妇顺产现身说法，使孕妇增加阴道分娩的信心，积极配合我们的工作。

3.2 充分的分娩期前评估对于妊娠晚期绝对羊水过少孕妇，要根据羊水减少的程度、胎儿宫内状况，孕妇宫颈条件不同，采取不同的分娩方式。我院经阴道分娩的67 例孕妇羊水指数在36～50 mm。对于确诊的绝对羊水过少的孕妇，应尽早结束分娩。在分娩前首先要进行详细的评估，包括再次B 超确定羊水的指数、胎盘的功能、S／D 比值、NST 监护，在上述指标均正常的情况下，行OCT 即缩宫素激惹实验，使宫缩达到10min有3次，每次的宫腔压力在50～60mmHg，持续20～30s，了解此时胎心的变化。如果在此情况下，胎心未出现变异减速或晚期减速，即OCT 阴性。再根据孕妇宫颈条件的不同，采取不同的引产方法。即BISHOP 评分在6分以下的普贝生引产，大于6 分的行缩宫索引产。当然在行OCT 检查前，医生应予孕妇及家属充分的知情同意，在此基础上方可进行。在孕妇行OCT检查的时候，助产士也应告知孕妇此次OCT 的目的，且告知不能随便调节催产素的滴数。如OCT阴性，应告知孕妇，胎儿在宫腔是安全的，且能应对分娩的压力，使孕妇增加阴道分娩的信心。

3.3 第一产程的观察（1）充分的告知：第一产程对许多的孕妇来说是漫长和难熬的。对此，我们应告知孕妇在宫缩间歇期注意休息，保存体力，并告知体能的储备、能量的供给、大小便及时的排泄等对产程的重要意义。告知孕妇在宫缩间歇期进食一些高能量易消化的流质饮食，督促孕妇及时大小便的排泄，以免影响胎头的下降；（2）严密药物的观察：对放置普贝生引产的孕妇，要密切注意宫缩和胎心的变化，如果宫缩过密引起孕妇明显不适或胎心变化应及时取出，予改变体位吸氧，密切注意胎心的变化。严格掌握普贝生使用指征，2cm 时及时取出，以免产程进展太快。而对于缩宫素引产的孕妇，应告知孕妇不能随便调节滴数，及时了解宫缩情况，根据宫缩进行缩宫素的调节，使其达到有效宫缩，且密切注意胎心和宫缩变化；（3）指导缓解疼痛：在进入活跃期后，孕妇的疼痛感增加，体能消耗增加。再者由于羊水过少，胎体与宫壁的接触增加，宫缩时孕妇的疼痛增加。应告知她们配合廓清式呼吸减轻疼痛，也可以让孕妇听一些轻柔的音乐，联想一些美好的东西，如胎儿娩出后一家其乐融融的场面来分散其注意力以缓解疼痛。对于没有破水的孕妇，应让她们自由活动，采取舒适体位缓解疼痛，又有益于产程的进展。家属的陪伴，也有益于缓解孕妇的焦虑和疼痛感。我院开展了无痛分娩，可减轻疼痛，本组有15例孕妇行无痛分娩。我们也应在产程中减少不必要的阴道检查，以免增加孕妇的不适感。并告知孕妇活跃期后产程进展迅速，增加她们对分娩的信心；（4）密切注意胎心变化：进入活跃期后，宫缩加强，产程进展迅速，此时要密切注意胎心的变化。如果出现胎心减速，要注意分析可能引起的原因并及时处理。阴道分娩的前提是在胎心正常的基础上进行的；（5）减少羊水的流出：破水多发生在第一产程末，孕妇在此时会担心羊水会不会流尽，胎儿会不会出现危险等，对此，我们应告知孕妇流出的只是胎头前面的小部分前羊水，大部分的羊水被堵在了胎头的后面，且破水可增加产程进展，又可以观察流出羊水的性质，了解胎儿宫内情况。对足月妊娠破水孕妇取垫枕平卧位与侧卧位交替能有效减少羊水的流失，保持残余羊水量并能提高自然分娩率。潘敏等［3］报道了头位破水孕妇，经肛查或阴道检查胎先露达坐骨棘上二横指以下，不能上推胎头且排出脐带先露，予下床小便，能缩短产程，促进自然分娩，减少导尿操作，未增加脐带脱垂的发生率。

3.4 第二产程的护理第二产程宫口开全后，应指导孕妇正确屏气用力，减少不必要的体能消耗。予留置针开通静脉输液，并保持通畅。喂食孕妇高能量流质饮食，保证体能的供给。帮助孕妇汗液的擦拭，增加舒适感，感受到我们的关心。保持会阴部的清洁，增加舒适感，减少感染的发生。持续低流量吸氧，密切注意胎心的变化，如有异常及时通知医生并处理。本组29例行会阴侧切，10例羊水污染，为缩短第二产程进行会阴侧切，7例行产钳助娩，6例发生新生儿窒息，经复苏后评分满意，后转NICU 留观。对绝对羊水过少孕妇，在第二产程常规准备新生儿抢救用物。产时注意后羊水流出量，再次确认是否存在绝对羊水过少。本组67例分娩后均诊断羊水过少，和产前B超诊断相符。

3.5 第三产程的护理胎儿前肩娩出后，缩宫素20单位肌注，促进宫缩，减少产后出血的发生。将胎儿情况告知孕妇及家属，减少其不必要的担心。协助产妇早哺乳，对羊水污染的新生儿注意吸吮情况，如有恶心、呕吐等不适及时处理。

4 体会

羊水过少的发病机制尚未清楚，羊水生成及循环机制也尚未完全阐明。目前，羊水过少的主要原因认为和胎盘功能减退、羊膜病变、胎儿畸形及患病有关［4］。妊娠晚期的羊水过少在排除胎儿畸形和合并症的情况下，主要考虑为胎盘功能减退引起［4］，足月妊娠羊水过少处理的关键在于分娩方式的选择及阴道分娩的处理。在足月绝对羊水过少即AFI≤5cm 的处理上，大多数学者［2］报道，为了减少围生儿的不良预后，立即剖宫产终止妊娠，使部分孕妇失去了阴道试产的机会，导致了剖宫产率的持续不降，也和目前我国降低剖宫产率的要求不相符合。周小燕［5］等报告，AI（羊膜腔灌注术）治疗产时羊水过少可收到良好分娩结局和降低剖宫产率。我院在妊娠晚期绝对羊水过少的处理方面，在充分的分娩前评估的基础上，即排出胎儿宫内缺氧的情况下，采取阴道分娩，收到良好的分娩结局。

［1］ 陈卫红.羊水过少对不良围产结局的影响及其治疗［J］.中国优生与遗传杂志，2007，15（4）：72-73.

［2］ 徐丽明.羊水过少的病因及临产处理［J］.中国城乡企业卫生，2011，12（6）：31-33.

［3］ 潘敏，零横莉，雪丽霜.头位胎膜早破孕妇临产后体位的护理体会［J］.护士进修杂志，2010，25（20）：1881-1882.

［4］ 乐杰.妇产科学［M］.第7 版.北京：人民卫生出版社，2008：128-129.

［5］ 周小燕，薛秀珍.羊膜腔灌注治疗孕期羊水过少的护理体会［J］.护士进修杂志，2007，22（13）：1227-1228.