李爱琴 赵晓军 陶玉荣 王海红 余东亮 盛剑秋
(北京军区总医院消化内镜中心,北京100700)
重型颅脑损伤患者处于高代谢状态,呈负氮平衡,同时伴有高血糖、乳酸血症[1]等,需给予积极有力的营养支持。肠内营养是经济简便、安全有效的营养支持途径,是重型颅脑损伤患者治疗的必要组成部分。重型颅脑损伤患者病情危重,不宜搬动。既往为解决此类患者肠内营养问题,将患者推到放射科或内镜中心置管,耗时较长。我科近三年来对脑科医院35例重型颅脑损伤患者行床旁胃镜引导下鼻空肠营养管置入,早期给予肠内营养,取得良好疗效。现报告如下。
1.1 一般资料2011年2月~2013年2月我院收治的35例重型颅脑损伤患者。其中,男性21例,女性14例;年龄46~82岁,平均年龄54.5岁。患者入院后行开颅手术者30例,其中,硬膜外血肿6例,硬膜下血肿8例,脑挫裂伤伴脑内血肿9例,混合性血肿7例,其他保守治疗5例。所有患者均进行格拉斯哥昏迷评分(GCS评分),GCS 评分结果3~5分12例,6~8分23例。患者入院后均根据病情进行脱水、抗炎及肠道营养支持治疗。
1.2 器械准备推动式Olympus主机、GIFH260电子胃镜,螺旋型鼻空肠营养管:型号35231(直径为CH10,纽迪希亚制药有限公司),COOK 圈套器:型号ASJ-1-S(Wilson-Cook Medical,US),心电监护一台,一次性牙垫,盐酸利多卡因胶浆。
1.3 置管方法置管前取得家属配合,并签署知情同意书,监测患者生命体征。首先检查上消化道基本情况,排除食管静脉曲张、溃疡、幽门梗阻等异常。测量鼻空肠管的长度,胶布固定标记,将鼻空肠管的前端涂抹石蜡油后,缓缓通过鼻腔进入咽部、食管(为了防止营养管盲插进入气管,可以将胃镜退回到食管上段进行直视下置管,减少风险)。待营养管进入胃底时,从活检孔道进入圈套器,直视下圈住营养管前端,把营养管放入内镜开端,与内镜一起将营养管置入十二指肠降段以远。往营养管内注入少量生理盐水,将导丝拔出5cm,使营养管前置形成螺旋状,防止营养管脱出。松开圈套器,缓缓将内镜退入胃内,将胃内气体吸尽,退镜。营养管到达固定的标记后,先用胶布将营养管固定于鼻翼两侧及脸颊旁,再次注入生理盐水,将导丝缓慢拔出。
35例经床旁内镜直视下放鼻空肠营养管均成功,耗时10~15min,临床及时给予空肠营养液,尽早恢复患者肠内营养,保障热量供给,利于病情好转。其中1例患者因躁动不安将营养管拔出,随后重新放置,未滑脱;1例因家属注入药物粉末堵塞管道,经导丝疏通后正常使用。对需长期放置营养管的昏迷患者,每6周更换鼻空肠营养管至另一侧鼻腔,同时,内镜下观察上消化道未出现因长期置管造成的黏膜损伤。本组患者均能耐受鼻空肠营养,未出现腹泻、感染等并发症。全组死亡6例,植物生存8例,重残16例,中残5例。
3.1 进行床旁操作前将物品及器械准备齐全,自备监护仪一台,保障操作过程顺利。置管前严密观察生命体征,备好抢救物品,给予患者足够的口腔麻醉剂适当镇静,生命体征平稳后进行置管操作。置管过程中专人检测生命体征,如果发生异常情况,及时提醒操作者处理。
3.2 术后主动安慰患者及家属,做好解释工作,避免患者惊慌、焦虑等情绪,配合治疗。管饲过程中,保持鼻空肠管通畅,防止堵塞。每次鼻饲前用50ml温生理盐水冲洗管道,鼻饲完毕后,再用50ml温生理盐水反复冲洗管道;鼻饲过程中,注意观察营养液的滴速,如发现不畅或阻力,及时用导丝疏通。鼻饲后患者应采取35°~45°半卧位,尽量减少误吸。鼻饲药物时将药研碎、溶解,无菌纱布过滤后注入管道,喂药前后均需用温生理盐水冲洗管道。鼻饲过程中注意观察管外标记,防止放置鼻空肠管移位、扭曲、滑脱或受压等。
重型颅脑损伤患者应激后由于自主神经功能紊乱出现胃动力障碍,甚至胃轻瘫,容易引起胃内容物返流入食管,引发返流性食管炎及食管糜烂出血,严重者引起误吸,引发肺部感染[1]。合理的肠内营养成为此类患者主要的营养支持措施,管饲是肠内营养最重要的方法之一[2]。置入普通胃管可能因胃轻瘫造成营养液潴留,胃内返流入食管造成食管堵塞,不能保障肠内营养支持。因此,鼻空肠营养成为临床营养支持治疗的趋势[3]。
目前,临床有很多放置鼻空肠管的方法,主要分为手术法和非手术法,其中非手术方法有盲视法、X线透视法、内镜直视法三种。盲插法主要依靠胃的蠕动使营养管达空肠,并且要求患者吞咽功能完好,其操作时间长,置管成功率低[4],影响肠内营养开始时间。采用透视法,患者及医生均需接受一次或多次放射线照射,且需要将抢救设备随患者移动至放射科,费时费力。重型颅脑损伤患者因行气管插管搬动不方便,或因生命体征不平稳,在来内镜室或放射科途易中发生意外,均不宜到放射科或胃镜中心放置鼻胃肠营养管。床旁胃镜引导下放置鼻空肠营养管成为营养支持的最佳方法,置管时间只需要10~15min,其操作时间短,快速、方便、安全,可以做到直视、定位置管,置管准确,成功率高,同时避免了X 线透视对患者及医生的放射线照射,亦避免搬动患者,如发生危险可及时抢救,安全省时。
置管前要做好充分物品及抢救准备,术后加强患者及家属的心理护理,调整体位,密切观察患者生命体征、管道外标记,及时冲洗管道、清洗营养器皿,积极预防误吸、管道滑脱及感染并发症的发生。
综上所述,床旁胃镜直视下放置鼻空肠营养管方便、快捷、安全,成功率高,患者痛苦小,易耐受,不良反应少,疗效好,为今后重型颅脑损伤患者肠内营养提供了一条新途径。但由于经内镜放置鼻空肠营养管是一种侵袭性操作,仍存在一定的风险,应严格掌握其适应证,做好术前准备,加强术后护理,防止不良反应及并发症的发生。
[1] Weeks E,Elia M.Observations on the patterns of 24-hour energy expenditure changes in body composition and gastric emptying in head-injured patients receiving nasogastric tube feeding[J].Journal of Parenter Enteral Nutrions,1996,20:31-37.
[2] Datta G,Gnanalingham KK,van Dellen J,et al.The role of parenteral nutrition as a supplement to enteral nutrition in patients with severe brain injury[J].Br J Neurosurg,2003,17:432-436.
[3] Jonathan M,Saxe MD,Anna M.Lower esophageal sphincter dysfunction precludes safe gastric feeding after head injury[J].J Trauma,1994,37:581-586.
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[5] Hillard AE,Waddell JJ,Metzler MH,et al.Fluoroscoprcally guideding tube placement versus bedside placement[J].South Med J,1995,88:425-428.