孤立肾合并肾结石术后并发严重肾周感染1例的护理

贺 红，唐彩虹

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

孤立肾是指一侧肾缺如或是无功能，常见于先天性孤立肾、对侧肾切除留存肾和移植肾等[1]。孤立肾担负着调节机体水、电解质及酸碱平衡，维持机体内环境相对稳定的功能，由于部分孤立肾代偿性增生，肾实质血管丰富，并发结石时极易引起尿路梗阻，继而导致肾功能不可逆的受损[2]。孤立肾合并肾结石常采用微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)[3]，术后更容易并发出血和感染。2012年10月，本院泌尿外科收治1例孤立肾合并肾结石行MPCNL术后并发严重肾周感染的患者，经过近1个月的治疗及护理后痊愈出院，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，36岁。1月前因右侧功能性孤立肾合并肾结石行MPCNL，术后1月拔除双J管。4 d前患者出现发热伴腰痛，CT显示腹腔肾周感染可能，于2012年10月4日入院。入院时体检：体温37.2℃，呼吸18次/min，脉搏120次/min，血压123/87 mmHg；消瘦，急性病容，右腰腹部压痛明显；血常规：白细胞计数(WBC)16.8×109/L、血红蛋白(Hb)91 g/L、中性粒细胞百分比96%；血生化：钾4.57 mmol/L、肌酐(Cr)758 μmol/L、尿素氮(BUN)28.54 mmol/L。立即行右肾穿刺造瘘术，术后肾盂造瘘管引出脓性尿液1 350 ml。术后第2天患者腹胀明显，WBC升高达21.5×109/L，立即在B超引导下行肾周及髂窝穿刺置管引流术，引出液均呈脓血性，引流液培养为大场埃希菌感染，予注射用美罗培南0.5 g静脉滴注每8 h 1次，呋塞米20 mg/d静脉注射。术后第4天患者情况好转，肾盂造瘘管引出尿液转清，复查血常规：WBC 28.6×109/L、中性粒细胞百分比95.6%，C-反应蛋白151.1 mg/L，感染科会诊给予利奈唑胺注射液0.6 g 静脉滴注每12 h 1次，加强抗感染治疗，但患者血常规中的WBC仍持续升高，最高达41.6×109/L，于10月13日在全身麻醉下急诊行右肾周探查引流术+经阴道盆腔积液穿刺引流术，术中见肾周褐色混浊脓性液溢出，伴有恶臭味，充分引流脓液600 ml，清除周围坏死组织，用0.5% PVP碘彻底冲洗脓腔，肾周给予留置原位改良橡胶引流管。经阴道穹窿部位穿刺进入盆腔，抽出脓性伴恶臭液800 ml，以稀释PVP碘液反复冲洗，经阴道切口盆腔内留置硅胶引流管，术后遵医嘱予稀释PVP碘液及0.9%氯化钠注射液持续且交替地进行肾周原位改良引流管冲洗，5 d后行引流液培养转阴性，停止冲洗，连续3次培养阴性后拔除引流管。经治疗及护理，患者于11月4日康复，步行出院。

2 护 理

2.1 心理护理 由于患者离乡打工从事环卫清扫工作，家境贫寒，家属对其又不闻不问，所以当得知需要再次手术时，患者既担心治疗后达不到预期效果，又怕经济负担而拖累家庭，出现担忧、焦虑不安、哭泣等负面情绪。针对患者的心理问题，医护人员从生活上多协助，病情上多解释，费用上尽可能的节省，从而取得患者的信任，同时告之引起严重感染的原因及主要治疗手段，增强其信心。随着炎症得到有效的控制，患者情绪逐渐稳定，积极配合治疗和护理。

2.2 床边隔离 积极做好接触隔离，在床牌及病历夹处分别粘贴隔离标识，腕带上粘贴“勤洗手”字样的图案，患者病床与邻床间距>1 m，床尾悬挂快速手消毒剂，接触患者或其环境前后必须进行手消毒，必要时戴手套操作；使用后的一次性用品、换药后的敷料及其他废弃物均需单独集中放于黄色垃圾袋内，并在封口处贴上感染性医疗废物警示标识；一般医疗器械如听诊器、血压计专人专用，不能专用的物品每次使用后用1 000 mg/L的含氯消毒剂擦拭；尽量限制亲友探视，并指导家属执行严格的洗手或手消毒制度；连续3次引流液培养阴性后给予解除隔离，进行终末消毒。本病例因严格实施隔离措施，未发生交叉感染，16 d后解除隔离。

2.3 肾周原位改良引流管持续冲洗的护理

2.3.1 肾周原位改良引流管的制作 术中取用一次性7号头皮针去除头端的钢针后，制成1根硅胶导管，使其头端到达橡胶引流管顶部，保证两管的内口相平，在橡胶引流管距外口5 cm左右处斜向剪一个0.2 cm的V形缺口，使硅胶导管尾端(输液器连接端) 经V形缺口穿出橡胶引流管外，以3M透明薄膜固定封闭V形缺口与硅胶导管，硅胶导管尾端连接冲洗液，橡胶引流管外口接普通引流袋引流。

2.3.2 肾周原位改良引流管的原理 利用硅胶导管冲入的液体，在局部渗透并形成微小的正压，使液体经橡胶引流管引出，同时由于虹吸原理在组织局部形成负压，促进坏死组织碎片的引出，从而达到类似双套管冲洗吸引的效果[4]。

2.3.3 消除肾周坏死组织 术后将原位改良的硅胶导管作为冲洗管，遵医嘱采用稀释PVP碘及0.9%氯化钠注射液进行交替性的持续冲洗，术后当天为防止黏稠的坏死组织堵塞引流管，引流管冲洗速度为100～120 gtt/min，引流管下垂高度30～45 cm，保持快速有效的冲洗。当出现冲洗不畅或冲出液中含有较多坏死组织碎片或明显混浊时，自上而下挤压导管，直至看到引流液以较快速度流出为止。连接冲洗的输液器上张贴醒目的红色哑铃状外用标识，避免误以为静脉输液。为准确判定冲洗液出入量之间的平衡，避免冲洗液积存于脓腔，每次在更换冲洗液后进行1次冲洗液量与引流液量的评估，24 h后进行1次总结，同时注意观察引流液颜色、性状，防止引流管扭曲、受压。当引流液逐渐变为清亮时，冲洗速度可适当减慢。该患者冲洗过程中未发生不良反应，冲洗5 d引流液培养未见细菌、真菌生长，停止冲洗，连续3次培养阴性后，先拔除作为冲洗管的硅胶导管，观察患者无畏寒发热、腰部无明显胀痛不适后拔除肾周橡胶引流管。

2.4 感染的观察与护理 患者血白细胞居高不下，根据引流液培养结果选择注射用美罗培南+利奈唑胺注射液+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠联合、足量抗感染治疗，用药期间注意观察药物的疗效及不良反应，给予心电监护，严密监测生命体征，尤其是体温的变化，高热期间及时予降温处理；定时做血常规、降钙素原及C-反应蛋白检查；体温持续不降时，抽取血培养；同时注意患者面色、腰部体征、尿量及尿色情况；遵医嘱及时留取引流液及尿培养；保证肾周原位改良橡胶引流管有较好的冲洗引流效果，冲洗过程中取平卧位或左侧卧位，同时保持肾盂造瘘管及导尿管引流通畅，预防逆行感染。本病例经对症治疗和护理，WBC从41.6×109/L下降至12.0×109/L，未发生感染扩散。

2.5 肾功能的监测与护理 严密观察浮肿、尿量、尿色、尿比重、血电解质及血气分析、Cr和BUN变化，以了解肾功能损害程度。遵医嘱维持水电解质和酸碱平衡，适当补液，每天称体重，记24 h出入量，给予呋塞米20 mg静脉注射。积极处理原发病灶，解除尿路的梗阻，若24 h尿量<400 ml或每小时尿量<20 ml，且出现Cr、BUN明显升高，应引起高度警惕[5]，立即报告医生，必要时行导尿管膀胱冲洗，或肾盂造瘘管低压冲洗，以确保引流通畅，防止脓性絮状物或血块堵塞管腔。若Cr、BUN持续升高时予血液透析治疗。该患者经治疗Cr从758 μmol/L降至233 μmol/L，BUN从28.54 mmol/L降至10.98 mmol/L，未发生高钾血症及酸中毒情况。

2.6 营养支持 肾功能不全患者伴有食欲不振、贫血等症状，该患者术后血常规显示Hb 69 g/L，白蛋白21.4 g/L，指导患者限制含钾丰富的食物，以优质低蛋白饮食为主，以促进切口愈合。遵医嘱多次输注红细胞悬液，予皮下注射重组人红细胞生成素6 000 IU每周2次，口服叶酸片及多糖铁复合物胶囊，经过治疗患者Hb上升至92 g/L，总蛋白67.3 g/L，白蛋白29.6 g/L。

3 小 结

孤立肾合并肾结石术后并发严重肾周感染病情凶险，进展迅猛，不及时救治可危及生命。护理人员应加强心理护理，严格执行床边隔离，保持正确有效的持续肾周冲洗引流，严密监测感染及肾功能指标，给予营养支持，帮助患者早日康复。

参考文献：

[1] 朱遵伟,王金根,黎源,等.单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石32例的临床分析[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(5):392-393.

[2] 李逊,徐桂彬,何永忠,等.微创经皮肾取石术治疗孤立肾铸型结石的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(9):653-655.

[3] Soucy F,Ko R,Duvdevani M,et a1.Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi:a single center's experience over 15 years[J].Endourol,2009,23(10):1669-1673.

[4] 徐彩娟,吴育莲.原位改良闭式高流量腹腔冲洗用于重症胰腺炎的护理[J]．中华护理杂志,2009，44(2)：152-153．

[5] 邓海松.青少年体育运动后横纹肌溶解致急性肾功能不全的护理[J]．护理与康复，2011，10(7)：591-592.