住院患者压疮防范质量评价指标体系的构建

王华芬，方良玉，孙红玲，许彩云，夏金萍

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

压疮也称压力性溃疡，是活动障碍、慢性病及老年患者常见的严重并发症，国际上压疮被列为是对患者造成严重伤害的五大常见问题之一[1-3]。卫生部在等级医院评审中将压疮作为衡量护理质量的标准之一，将发生压疮视为未提供一个符合标准护理行为的证据。护理质量评价指标可以真实客观地反映护理质量的水平，促进医院进一步提高医疗质量[4],但是国内医院压疮防范的护理标准尚缺乏明确、统一的评价指标。因此，构建住院患者压疮防范质量评价指标是医护人员的研究方向。为给压疮护理质量评价提供科学、合理的评价工具，本研究在文献归纳和专家访谈并结合临床实践经验的基础上，构建住院患者压疮防范质量评价指标，现报告如下。

1 研究方法

1.1 确定函询专家 依据本研究的实际情况，同时考虑到函询专家的代表性和意见的全面性，选取省内外13所三级甲等医院和附属院校的26名专家。

1.2 确立专家函询表 使用文献回顾、专家访谈等方法对压疮防范质量评价的指标进行初步提炼，从压疮危险因素评估、辅助工具选择以及皮肤、营养、体位、疼痛状况等方面进行指标归纳，初步确定评价指标专家函询表。函询表内容包括两部分，第一部分：使用指导语，专家一般资料，对填表内容的专业熟悉程度及判断依据等一般项目；第二部分：住院患者压疮防范质量评价指标内容，包括压疮防护评估、压疮防护举措以及压疮防护监控3个方面,相应条目37项，各条目重要程度分析分为影响很大、影响较大、影响一般和无影响4个等级，每个等级分别赋予4～1分。

1.3 资料收集 函询由研究者与专家确认研究的背景、目的和意义以及填表注意事项，函询表由专家以“背靠背”的方式[5]填写，由研究者电话确认并以电子邮件的形式发送给每位专家，在1周内以邮寄、传真或拍照电子邮件的形式回收。每轮函询专家人数相同。采用3轮函询以集中专家意见的方法，每轮专家函询结果由研究者统计后，经研究小组讨论确定评价指标后进入下一轮函询，直到最后确定评价指标。

1.4 统计分析

1.4.1 专家咨询的统计分析 德尔菲法(Delphi)的科学性与可靠性可以从专家的代表性、积极性、权威程度、意见一致性等方面综合分析评价。专家的积极性系数由每轮函询的结果回收率(也称应答率)来表示[6]。专家权威程度一般由两个因素决定，一个是专家水平及其打分的判断依据，用判断系数(Ci)表示；一个是专家对问题的熟悉程度，用熟悉程度系数(Cs)表示。Ci即专家的判断依据及影响程度，从实践经验、理论分析、参考国内外资料和直觉4个方面进行赋值量化，总分有4个等级(1.00、0.75、0.50、0.25)[7]。熟悉程度包括很不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、较熟悉和很熟悉5个等级，分别对应系数0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。权威系数(Ca)为Ci与Cs和的算术平均值，即：Ca=(Ci+Cs)/2。专家意见集中程度即专家意见一致性，用指标重要性的算术平均值和变异系数来表示，指标重要性的算术平均值越高，表明该方案的重要性越高，反之则越低。

1.4.2 指标筛选标准 指标筛选要求主要看指标在专家心中的重要性、实际可操作性、评估量表简洁明了以及指标描述的准确性。本研究在参考相关文献[8]和咨询专家的基础上，将重要性赋值>3.0、变异系数<0.15作为本次判断的标准进行删选。同时结合专家的文字性意见，研究小组进行统计筛选。研究小组依据各类资料筛选压疮防范质量评价指标，依据筛选结果投票，得票超过半数的指标纳入第1轮专家函询范围。此后依据专家函询意见和统计结果添加或删除评价指标。部分入选的三级指标之间存在对某个问题的重复评判，由专家函询意见决定取舍。

1.4.3 数据统计 使用Excel 2007处理数据，将收集的数据经2人核对后建立数据库，采用SPSS 17.0对相关协调系数和一致性系数进行检验。

2 结 果

2.1 专家基本情况 26名函询专家的一般情况见表1。

表1 26名函询专家一般情况

2.2 专家积极性系数 3轮专家咨询的应答率均达到100%，即其积极性系数均为100%。

2.3 专家的权威程度 3轮函询专家的权威程度见表2。

表2 3轮函询专家权威程度

2.4 专家意见集中程度 经过3轮函询，变异系数平均为0.1437，函询专家对指标评分意见的协调系数分别为0.7878、0.8897、0.8987，Kendall检验后P<0.05。一致性系数均大于0.8，说明各位专家意见较一致，指标的可信度较高。

2.5 住院患者压疮防范质量评价指标体系 3轮专家函询后，依据评价指标相关因素确定住院患者压疮防范质量评价指标体系，一级指标3项，二级指标8项，三级指标37项，见表3。对于各项三级指标重要性赋值均数和变异系数统计显示，其中压疮防护监控、压疮防护教育相关的三级指标是根据医院实际情况开展的，在咨询中专家指出由于各家医院实际情况不同，对压疮监控的方式存在一定差异，故实际评价时一致性较低。经研究小组讨论后认为这些指标有实际存在的意义，故未将其剔除。同时根据专家咨询结果，确定了对指标评价的表述方式以“是”“否”“不适用”进行描述。

表3 住院患者压疮防范质量评价指标体系

3 讨 论

3.1 构建住院患者压疮防范质量评价指标的临床意义 压疮在医院的发生率为3%～14%，脊髓损伤的患者压疮发生率为25%～85%，且8%的死亡与压疮有关[9]。压疮的发生不但严重影响患者生活质量，也给家庭造成严重的经济和心理负担，且增加护理人员的工作量。压疮护理是全球关注的问题，其护理费用也相当可观，英国每年要用近20亿英镑来预防、治疗和监测压疮，美国每年用于压疮的医疗费用大约为85亿美元[2-3]。尽管目前医疗机构在压疮防范管理中投入大量的高科技设备，也聘请压疮专项管理人员、成立压疮控制小组进行指导[10]，但在实际操作中，压疮预防护理的效果受到很多外在因素[11-13]的影响，压疮仍在以难以接受的概率发生，治疗费用也在不断增长[14]。冯晓玲等[15]认为从压疮预防质量评价的角度可以反映压疮防范管理实施好坏的问题。国内大部分医院采用自制的量表或对结果采用文字描述的方式反映压疮预防护理的效果，忽略了对患者的评价[16]。本研究的结果贴近临床需求，对住院患者压疮防范质量评价具有重要的意义。

3.2 压疮防范质量评价指标确定的可靠性分析

3.2.1 专家的可靠性分析 专家的可靠性主要表现在专家的积极性和权威程度。专家的积极性系数≥90%即可对函询结果进行后续统计处理[8],而Ca≥0.70为可接受信度，可认为专家对此次评估内容及问题的权威程度是高的，结果是可信的[17]。本次3轮函询专家的积极性系数均为100%，说明参与研究的函询专家对本研究高度重视，并积极配合，在咨询中75%的专家还对指标体系的修订提出了建设性的意见；专家的权威程度Ca>0.90，说明参与函询的专家了解本次研究相关的领域，所得出的意见大部分基于理论知识和实践经验，具有较高的权威性。

3.2.2 专家意见集中程度分析 Delphi法不受地域限制，使专家意见趋于一致，是一种较好的预测工具。本研究所函询的专家分散在全国各地，彼此互不来往也不能相互讨论，克服了在专家会议中专家不能充分发表意见、权威专家左右他人意见等常见弊病。各位专家通过Delphi法函询，充分表达自己的专业意见，3轮函询专家意见变异系数平均0.1437，一致性系数均大于0.8，说明指标可信度较高。

3.3 压疮防范质量评价指标的科学性 本研究组从压疮发生的原因以及压疮防范管理的标准出发，在充分阅读文献基础上确定了一级指标3项、二级指标8项、三级指标37项。其中前两个一级指标中所描述的三级指标是根据美国压疮顾问小组[2]于2007年提出的压疮评估标准、分级系统以及预防措施而设计确立的。可见，将评价压疮防范管理质量的指标与其防范管理的标准进行紧密对接，指标的描述精准、明了，临床管理者可以根据评价指标来指导临床实践。而且评价结果以“是” “否”“不适用”进行描述，摒弃了原有凭评估者主观打分的弊病，更注重客观性。同时，现代护理质量评价观提倡以患者需求的满足为评价的标准，以患者实际反馈结果为起点[16]，为了对服务对象进行有效评估，结合“知、信、行”的教育理念，确立了压疮防护教育作为评价指标，客观评估服务对象的需求和满意度，减少压疮预防质量评价过程中主观因素的影响，更加客观、科学、完整地反映压疮预防质量。

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