经皮冠状动脉介入术后顽固性高血糖1例的护理

2014-03-31 22:12许锋杰姚梅琪
护理与康复 2014年11期
关键词:血糖值家属血栓

许锋杰,姚梅琪

(1.浙江新安国际医院,浙江嘉兴 314000;2.浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州 310009)

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是由于不稳定性斑块破裂,引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血、低氧而产生的一组进展性临床综合征,病情凶险,死亡率高达20%[1],而且容易猝死。循证医学认为经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前最有效的再灌注治疗手段[2],但PCI作为侵入性治疗,有一定的并发症,如术后出血、急性血栓形成、低血压等[3]。同时,糖尿病对PCI的风险以及术后并发症的概率大大增加[4]。2013年7月,浙江新安国际医院收治1例冠心病合并糖尿病患者,PCI术后出现顽固性血糖升高,经对症护理后转危为安,康复出院,现将护理报告如下。

1 病例简介

患者,男,52岁,工人,因胸痛9 h于2013年7月18日入院。患者在9 h前工作时出现胸痛,疼痛呈压榨性,胸骨后疼痛明显,无放射痛,伴头晕。经休息后疼痛稍有缓解,但仍感胸部隐痛,就诊于当地卫生院,血生化肌酸激酶(CK)557.26 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)37.66 U/L,拟“急性心肌梗死?”,后转入本院进一步治疗。入院查体:体温36.2℃,脉搏75次/min,呼吸20次/min,血压143/77 mmHg,意识清,精神一般,四肢肌张力正常,左侧肢体肌力4级,右侧肢体肌力正常,双侧Babinski征弱阳性。辅助检查:尿素氮(BUN)9.88 mmol/L,肌酐(Cr)20.78 umol/L,乳酸脱氢酶345.5 U/L,空腹血糖12.4 mmol/L。既往有高血压病、糖尿病、脑梗死病史,否认心脏病及肝炎、结核等传染病史。7月22日行冠状动脉造影术,7月27日行右冠状动脉PCI。术后空腹血糖8.7~10.3 mmol/L,餐后2 h血糖14.6~15.8 mmol/L,且于术后1周血糖值持高不下,经胰岛素治疗及对症护理病情好转,术后2周出院。

2 护 理

2.1 控制血糖 高血糖的存在增加了心脑血管病变和周围大血管病变的可能性,将造成PCI术后并发症增多。针对该问题,采取监测三餐前、三餐后、睡前、早晨3点钟的血糖值,按血糖值高低给予胰岛素皮下注射,并告知患者及其家属血糖升高的危险性,配合饮食控制。本例患者术后1周内,空腹血糖波动于8.7~10.3 mmol/L,餐后2 h血糖波动在14.6~15.8 mmol/L,经积极控制血糖,1周后空腹血糖控制在4.4~6.7 mmol/L,餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下,凌晨3点钟血糖控制在4 mmol/L左右。

2.2 饮食护理 因患者术后血糖持续升高,本科室组织营养科、内分泌科、糖尿病专科护士进行会诊,制定饮食护理方案,少量多餐,进低糖、低盐、低脂、易消化食物。告知患者家属,除不能多食淀粉类食物以外,也不能食用动物内脏、蛋黄、虾蟹、鱼子等含胆固醇高的食物。患者三餐均由营养师配置,每天蛋白质占总热量的15%~20%,脂肪占20%~25%,碳水化合物占64%;早餐占1/5,中餐、晚餐各占2/5;摄盐量每天小于6 g。在严格控制饮食的同时做好预防低血糖发生的准备,床边配备糖果以防不测。同时为预防术后便秘,按患者平时喜好,适当给予含纤维素高的食物,如黄瓜等,保持大便通畅。

2.3 心理护理 患者术后2 d血糖控制不佳,又实施严格的饮食控制,产生焦虑、恐惧等负性心理。为此,护士在生活上给予关怀,在精神上给予安慰,多与患者沟通,及时告知血糖值,尤其是在血糖值下降时,以缓解患者情绪。同时做好患者家属的心理护理,因患者年仅52岁,是家里的顶梁柱,为避免家属产生不良心理,主动向患者家属普及糖尿病、冠心病的基本知识,告诉家属虽然病情严重,但并非不治之症,探视患者时多说鼓励的话,帮助患者树立战胜疾病的信心。患者及其家属在整个治疗期间能积极配合治疗与护理,配合饮食控制。

2.4 疼痛护理 剧烈的疼痛可引起冠状动脉痉挛,促进儿茶酚胺类物质分泌,使心肌缺血加重,导致休克与心律失常[5]。患者入院后,压榨性胸痛症状比较明显,疼痛评分[6]7分,因疼痛可应激性导致血糖升高,加重患者焦虑和恐惧。故在积极改善心肌缺血治疗的同时,迅速给予硝酸甘油片0.5 mg舌下含服、吗啡5 mg皮下注射,使疼痛控制在3分以下。

2.5 预防血栓形成 冠状动脉持续痉挛可导致大量血小板聚集,同时该患者处于持续高血糖状态,其血液黏稠度高,血流缓慢,血小板黏聚性强,更容易血栓形成。严密观察患者有无口渴、烦躁、肢体疼痛等,警惕血栓形成的可能;静脉注射时注意观察回血情况,以回血速度推断血液黏稠度;采血后观察血液凝固速度,以凝固速度的快慢推断血液是否处于高凝状态。本例患者术后应用盐酸替罗非班注射液0.15 μg/(kg·min)持续48 h静脉泵入;低分子肝素5 000 U,每12 h腹壁皮下注射,连续使用5 d;口服氯吡格雷每天75 mg和阿司匹林100 mg,使活化部分凝血活酶时间保持在60~80 s之间。用药期间密切观察注射部位有无出血、皮下淤血,注射完毕后垂直按压5~10 min,同时观察有无上腹痛、黑便等情况,观察皮肤、黏膜、牙龈有无出血倾向,预防发生应激性溃疡出血。经过上述护理,该患者无血栓形成,也无出血情况发生。

2.6 康复锻炼 为有效控制血糖,争取早日康复,在绝对卧床24 h后,指导患者床上行关节被动运动,第3~5天床上坐起,第6~7天床边站立,并逐渐增加站立时间,第8~9天床边活动四肢关节、室内慢走,第10~14天练习步行,开始需要别人给予帮助,再过渡到患者独立活动,逐步增加步行时间与距离,增加到可上楼梯。因该患者有脑梗死后遗,左侧肢体肌力4级,有跌倒风险,锻炼过程中设专人看护,注意安全,严防摔到。

2.7 出院指导

2.7.1 药物指导 坚持药物治疗,阿司匹林100 mg/d终身服用,勿擅自停药,平时携带硝酸甘油片或保心丸等药物,一旦发生心绞痛,舌下含服硝酸甘油,若不能缓解,立即就医;控制血糖,吡格列酮15 mg,每天2次,每周复查1次血糖。

2.7.2 控制饮食 饮食清淡,少量多餐;提倡低盐、低脂、低固醇、低热量、高维生素饮食,少吃肉和蛋,多吃鱼和蔬菜。

2.7.3 运动指导 在家人陪同下散步、做保健操、慢跑等适量的运动,以有轻微出汗、轻微劳累无不适感为宜,刚开始锻炼20~30 min,以后慢慢增加到45~60 min,康复期尽量不要去人多的地方,如超市、菜场等公共场所。

2.7.4 定期门诊随诊 半年内每月复查1次血生化、心肌酶谱、凝血功能、心电图等,根据指标适当调整药物剂量或者延长复查时间。

3 小 结

ACS已经成为世界范围内人类健康的杀手,其发病急,进展快,病程长,死亡率高,而糖尿病是严重诱因之一。因此,加强血糖监测、饮食干预、心理干预,帮助患者缓解疼痛,积极预防血栓形成,重视康复锻炼,同时做好出院时药物、饮食、运动及定期复查的指导,有效控制血糖,促进疾病康复。

参考文献:

[1] 姚丽红.急性冠脉综合症(ACS)的诊断与治疗[J].中外健康文摘,2012,9(3):14-16.

[2] 童艳莉.27例糖尿病合并心肌梗死患者的护理分析[J].中国医药指南,2010,8(3):136-137.

[3] 于乐,王建辉,常文红.259例急性冠状动脉综合征病人急诊行PCI术后并发症的护理[J].护理研究,2011,25(32):2984-2986.

[4] 张秀清.糖尿病合并心梗的护理[J].赣南医学院学报,2009,29(3):486.

[5] 黄海英.急性心肌梗死介入治疗的护理新进展[J].微创学,2011(5):481-482.

[6] 姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2006:255.

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