鼻内镜下眶内壁骨折修复的手术配合

张雨娜,赵 侃,俞 杰,孔 巧

(宁波医疗中心李惠利医院，浙江宁波 305040)

眼眶内侧壁骨折即筛蝶窦外侧壁及上颌窦上壁骨折，属于鼻眼相关性疾病。以往是通过唇龈沟上颌窦前壁径路进行修复，该术式损伤大、手术视野差，术后易上唇麻木半年甚至更长。鼻内镜下筛窦入路手术，避免了上述不利因素，具有微创安全、暴露清晰、疗效确切等特点[1]。2011年1月至2012年12月，本院耳鼻咽喉科对16例眶内壁骨折患者在鼻内镜下经筛窦行骨折修复术，效果较好，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例，男15例，女1例；年龄22～43岁，平均38岁；左眼12例，右眼4例；临床表现主要是复视、眼睑淤血及视力模糊，有明确的外伤史。

1.2 手术方法 全身麻醉后，内镜下切除钩突，开放上颌窦，暴露眼眶内下角。沿中鼻甲外侧向外开放筛窦使筛窦“轮廓化”，仔细清理筛窦骨折片，剔除骨折的纸样板，保留残留纸样板使之成为“镶嵌窗”。将修复板镶嵌于眶筋膜与 “镶嵌窗”之间，轻压眼球见修复板固定牢固，纳吸棉填塞术腔。

1.3 结果 本组16例手术经过顺利。术后均得到不同程度的恢复，复视消失，无眶内出血感染、眼球高压、视力下降、眼球活动障碍及鼻出血等并发症。术后出院前随访，患者心情好转，鼻腔通气及嗅觉正常，眼结膜无出血，对手术效果满意。

2 手术配合

2.1 术前配合

2.1.1 手术用物准备 准备好鼻内镜摄像显示系统：0°和30°镜头、监视器、摄像系统、冷光源；摄像光源导线，用一次性无菌高分子医用塑料套保护。XPS 3000动力系统：镜头，动力吸切手柄，0°和40°切割刀头，冲洗水管，术前常规等离子低温灭菌。鼻中隔剥离子、钩突刀、0°和30°开筛钳等器械，高压灭菌；修复材料型号为8305的Medpor移植板，是一种多孔高密度聚乙烯材料,具有较好的组织相容性和塑型性,是目前理想的眼眶缺损修补材料[2]；内镜套2只、吸引器管2副、冲洗注射器、纳吸棉等物品。

2.1.2 心理护理 患者入手术室后，热情接待，耐心安慰，仔细核对，确认骨折部位；及时做好与患者的心理沟通[3]，介绍手术的目的、疗效、大致步骤，告知鼻内镜微创术的优点及美容好处，消除其思想顾虑，安心配合手术。

2.2 术中配合

2.2.1 患者准备 安置患者仰卧位，抬高床头30～45°，开通左上肢静脉通路；经口气管插管全身麻醉后，导管接口处妥善固定，防止滑脱、扭曲、受压，确保呼吸道通畅；健眼贴眼膜，以防角膜干燥、手术铺巾不慎陷入眼裂或消毒液渗入眼内；内镜操作前准备肾上腺素棉片(肾上腺素浓度为1‰肾上腺素3 ml加20 ml等渗盐水)，用枪状镊夹取至鼻腔黏膜表面以起到收缩鼻腔黏膜的作用，增大鼻腔鼻窦术野，同时减少术中出血。

2.2.2 合理布局 按照器械和设备特点，以及手术医生的操作习惯和方式安排手术布局；视屏和动力系统一体化置头部前方1 m处，小器械台平手术床前端安置，麻醉机放在左侧，大器械台放右上侧。

2.2.3 仪器和物品的准备 逐一连接好冷光源、摄像头、吸切器手柄，妥善固定于无菌手术床上，注意动作轻柔，勿成角折叠以免损坏导光纤维，依次打开开关，由小到大调节各系统参数至术野图像清晰，吸切器调至正常往复旋转操作模式，防止单相旋转损伤鼻窦黏膜。术中备碘伏棉球擦拭镜头，保持视屏清晰。切割刀头正确装入手柄，感觉到有弹簧卡住才到位，刀头后侧口接等渗盐水液冲洗。安装2套通畅的吸引装置，分别接电动吸切器及各种型号的直弯吸引头，使吸切器在切割组织时，冲洗和吸引双管齐下，减少管腔堵塞，确保术野清楚，手术顺利进行。

2.2.4 配合制作“镶嵌窗” 为手术医生先后配备直、弯型切割刀头和开筛钳用于开放上颌窦、筛窦，使筛窦“轮廓化”。当发现眶内板即筛窦内侧纸样板时，递带吸引器的剥离子，剔除破碎的纸样板，此时改用30°镜头，便于术者辨认和保护眶筋膜、眶下神经血管束，同时需反复牵拉下内直肌以确定肌肉运动不受限，确保视神经和内直肌不受损伤[4]。保留残留纸样板使之成为“镶嵌窗”。

2.2.5 修复板Medpor准备 核对型号后，将材料浸泡于80℃左右等渗盐水中1 min，去除板上有毒的环氧乙烷，待塑形板材软化，根据医生要求及嵌窗大小形状修剪Medpor材料，使修复板前后径及上下径大于“镶嵌窗”2～3 mm，然后放入清洁无菌的冷等渗盐水定型待用。标记好修复板的光滑面和粗糙面，以便在嵌入时将具有抗菌防粘的面朝向眶筋膜。注意勿将植体材料放于纱布或手术巾上，以免粘连变形或微小颗粒带入眶内，造成眶内异物及感染[5]。

2.2.6 手术结束前注意事项 完成眶内板骨折修复后，按医嘱按压眼球观察修复效果；在医生止血后，准备纳吸棉，用于填塞筛窦腔，起到止血和支撑Medpor 板的作用。

2.3 术后处理 患者清醒后，检测视力、复视及眼压情况[6]，一旦有视神经损伤或受压征象，立即报告医生，作出相应处理。术毕整理用物，按类维护好仪器器械，作好植入物登记。

3 小 结

鼻内镜下眶内壁骨折修复效果较好。手术护理配合要点是注重患者心理护理，提供完好的手术设备器械和植入材料；护士明确各仪器和器械的性能用途，熟悉手术过程与配合要点，做好术中患者准备、仪器和物品的准备，合理安排手术布局，配合医生制作“镶嵌窗”，及时准备修复板Medpor，同时加强观察骨折修复后效果，及时发现并处理异常，为手术顺利进行提供保障。

参考文献：

[1] 钱智燕，陆关珍.鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术的围手术期护理[J].护理与康复,2008,7(8):585-586.

[2] 吕俊,廖学娟.鼻内镜手术在眼眶骨折中的应用[J].国际口腔医学杂志,2012,39(3):365.

[3] 张振宇.26例鼻内镜下鼻蝶入路垂体腺瘤显微切除术的护理[J].护理与康复,2007,6(3):166-167.

[4] 姜倩钰,周健,郭涛,等.内壁合并下壁眼眶爆裂性骨折Medpor修复[J].眼外伤职业病杂志,2004,26(2):101-102.

[5] 吕芹，王健.眼眶爆裂骨折523例Medpor植入整复术的护理配合[J].眼外伤职业病杂志，2009,31(10)：792.

[6] 方增飞，童毓华，徐少君.鼻内镜下眼眶整复联合Medpor植入术后的观察及护理[J].护理与康复,2012,11(5):445-446.