助产士实习中实行临床导师制的研究进展

应 音，郑开颜，周慎雯

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006)

导师制是指师生间定期进行小规模的甚至是一对一的面对面学术交流的教学模式。大学的附属医院是培养医学人才的重要场所。本科生导师制是由牛津大学创建并一直沿用至今的一种先进的教学管理模式。在助产士教育中，引入“导师制”，可以实现助产专业带教从“教学”到“导学”的突破，体现实习助产士在实习学习中的主体地位，提高实习助产士的学习兴趣，保证专科带教、全程督导，有助于动态掌握实习助产士实习的全过程，指导实习助产士学习新知识、新业务，激发其学习的兴趣。现就实习助产士实习中实行临床导师制的研究进展进行综述。

1 助产士培养现状

目前，我国并无临床护理或助产士教学的专业师范院校，各教学医院的临床带教老师大多数未经过专业的教学培训，缺乏现代教育理论的指导，凭经验带教，存在缺乏灵活多样、未因人施教等问题。当今社会及用人单位对助产士的数量和质量均提出了更高要求。而助产专业人才培养的质量与市场需求之间存在系统性偏差，这一偏差存在的最直接原因是培养模式陈旧。国内在培养助产士方面进行了一些有益的探索，文霞等[1]在总结带教经验后认为，称职的带教老师和合理的带教方案是带教成功的关键；蒋莉[2]对5名新助产士采取了阶段式培养，该方法可引导新助产士逐步进入职业角色，主动学习、主动思考，使理论联系实际，循序渐进地进行工作，取得了良好效果，但仍未形成有效的培养体系。有学者[3]提出应加强对助产士情商的培养，要求助产士在为患者解决问题的同时，更应注重患者的情绪、想法和感受，调动其主观能动性。另有学者[4]提出在助产士中进行评判性思维的培养，即能灵活运用已有的知识和经验，又能对问题及解决方法进行选择，识别假设，在反思的基础上进行分析、推理，作出合理判断和正确取舍。还有学者[5]尝试“双证书”人才培养模式，通过改革课程结构，“工学结合”开发校本教材，构建“院校合作”机制，加强医学人文渗透，实施助产士“订单式”培养目标。

2 助产士实习中实行导师制带教的必要性

目前，医院的实习助产士多为“90后”，大多家庭优越，既有积极进取、勤奋好学的优点，又有以个人为中心、自我表现欲望强烈的特点，同时，部分实习助产士有逃避体力劳动、怕脏、怕累、眼高手低等特点，这对临床带教工作带来了新的问题和挑战。传统的“专人带教”或“跟班带教”的教学方式已不能完全适应目前助产士培养的需求，现行的实习助产士管理模式也存在明显缺陷，实习助产士需要全面细致的指导。“以人为本”的人文教育新模式对培育适应现代产科需要的助产士起到积极的促进作用。在实习助产士教育中加强人文素养的培养，培养与时俱进的现代医学人才[6]，从而形成特色的培养及用人方式，是目前实习助产士培养的重要方向之一。而高强度的工作以及把实习助产士当作“工人”一样的应用是影响实习助产士学习积极性的重要原因[7]。因此，国内学者提出了一些新的适应中国国情的带教方法，如建立新型的培养目标手册[8]、实习周记等方法[9]加以改进，取得了较好的培养成效。随着高等教育教学改革的不断深化，国内一些重点院校创建了各具特色的护理本科生导师制模式[10-11]。实践表明，导师制可以开启更多学生和老师交流之门，更重要的是为我国现行助产专业的教育增加了一种教学模式，有助于留住越来越多的人才，促进助产专业的发展。同时，在助产士实习中实施导师制能提高其临床领导及临床决策能力，使培养出来的助产士更加适应目前临床日益增长的社会需求。因此，在实习助产士取得执业资格前进行导师制的带教学习显得很必要[12]。

3 导师制实施方法

3.1 建立完善的规章制度 导师并非要面面俱到，但在临床带教中，其主要起着“脚手架”的作用，即带领实习助产士去主动学习新的知识，并不断加以充实提高，导师的知识能力也需要通过不断地学习加以完善[13]。如果没有完善的规章制度、监督评价机制和激励机制做保障，导师制的实施难免流于形式，名不副实[14-16]。因此，根据导师指导的实习助产士人数和学时数，合理调整导师待遇，建立合理的激励及晋升制度，如建立科学的激励体制，包括在导师制培养过程中出成绩的一般性奖励和年度的先进表彰等；在导师的选配及聘用上，首先建立统一的导师选拔标准，并将其制度化；建立一套科学、完善的评价指标体系，使导师制工作进入一个可持续发展的良性循环。

3.2 建立合理合格的导师队伍 导师的选拔是导师制教学方法成功的关键。国外已经建立了较为完善的导师注册制度，使导师的职责明晰，分工明确[17]。同时对于具有导师资格的注册导师所应具备的能力及完成的教学任务进行了详细的规定[18]。由于国内目前尚未建立系统的导师注册制，故医院可以通过个人自荐、集体竞选等方式，选拔师德高尚并具有较高的教学能力、丰富的教学经验以及独到专业见解的临床工作者或在校专职教师担任导师，以实现师资力量的高素质化；建立导师的专家库，为遴选合格、负责、教学相长的导师提供后备资源。

3.3 实施导师与实习助产士的双向选择 国外的研究表明，导师制带领下的实践经验弥补了护理课程50%的不足[19]，从而使实习助产士在参加临床工作后更好地理论与实践相结合。目前，导师制大多为单向选择，实习助产士大多缺少主观能动性。而实施导师与实习助产士的双向选择，使选择更科学化、人性化。安排时间让导师和实习助产士单独见面，面对面的交谈，导师发现实习助产士的潜力和思维的敏捷性，确定可否接纳；实习助产士根据自己的学识水平和兴趣爱好，选择适宜的导师。实习助产士与导师的这种“双赢”的组合，既能达到因材施教，又能达到教学相长，将一定程度提高实习效果[20]。

3.4 师生配比合理 中国高校扩招以后，本科生数量猛增，导师缺乏，如果要“一刀切”地实施导师制，让每位导师指导20～30名实习助产士，其带教效果必然下降。要使本科生导师制在中国高校取得较好的效果，应该在选择高年资导师的基础上，规定每位导师指导实习助产士数不能超过3人。只有将实习助产士数量控制在合理范围，才能发挥导师及实习助产士的积极性[21]。

3.5 导师时间安排及教学安排具体化 调查表明[22]，在问及影响导师带教质量主要因素时，70%导师在问卷中选择是“没有时间”。因此，合理的时间安排在导师制实施中非常重要。此外，导师负责指导实习助产士临床工作方法，制定教学计划，带领实习助产士讨论临床助产问题，解答实习助产士疑难问题，目前采用以解决问题为基础的教学方式(problem-based learning ，PBL)[23-24]是比较好的办法，其可以帮助实习助产士掌握科学的工作思路，引导实习助产士分析、判断问题的方法，指导实习助产士掌握助产理论及为患者解决实际问题的方法。结合实习助产士的学习计划，采取周目标教学法，细化制定该实习助产士各科室每周实习内容；注重培养实习助产士的创新、评判性思维能力；定期进行学习及时间督导，督促实习助产士进行患者安全管理目标、护理不良事件等的学习，定期汇报其安全学习体会；定期评估实习助产士的实习效果；每周与实习助产士的其他带教老师相互沟通，获取其信息，及时指导；每周批阅实习助产士周记；与实习助产士互留联系方式，关注实习助产士思想动态，持续给予激励；关注实习助产士生活上困难，给予援助；对于一些后进的实习助产士进行基于同行基础之上的导师计划(peer-based mentor tutor program，PMTP)计划[25]，以促进共同进步。

4 存在的问题

4.1 导师具体的指导有待建立及完善 国内高校根据教学大纲的内容制定了相关导师制度，如明确了导师制实施的具体目标、导师的职责等。但是对于导师具体的指导范围、指导的程度、指导的途径等没有细化要求，导致目前部分临床导师对于实习助产士的指导较为随意，也有部分导师没有同实习助产士协商即制定具体的培养目标和培养计划，培养效果也存在不同程度的差异。

4.2 缺乏完善的考核制度 由于缺乏完善及有效的考核制度，导致导师付出不同的劳力之后，没有得到正确的评价，不能起到积极的激励作用。另外对于实习助产士的考核缺乏明确的量化标准。由于这两方面的考核缺失，后续的激励制度和淘汰机制无法正常运作，导致导师制普及效果有所下降。

4.3 缺乏规范的培训体系 青年教师缺乏教学科研经验，部分实习助产士对于导师制认识不足、态度不端正，是目前助产士实习中实施导师制的关键问题之一。因此，在组织过程中，医院要积极对实习助产士进行宣传引导，使实习助产士明白导师制实施的目的和内涵。建立系统的导师及实习助产士培训体系，对青年教师，学院开展定期的教学培训，以加快对青年教师培养，使其尽快胜任导师职责，在提高个人学术素养同时，鼓励青年教师向有经验、责任心强的导师学习，加强个人职业素养， 弘扬奉献精仲，为培养高素质复合型人才作出贡献。

5 结 语

我国本科生导师制从无到有，从少到多，从零散到系统，经历了一个逐渐发展和深入的过程，并取得了较好的临床教学效果。但是，由于目前助产士培养体系的原因，尚未建立合理有效的培养制度，仅仅依托在护士培养体系中，为助产士培养带来了巨大的挑战。在助产士实习中实施导师制培养，可以为规范化、专业化、科学化助产士培养提供一个新的方向。实施导师制带教，重点制定完善的规章制度、建立合理合格的导师队伍、实施导师与实习助产士的双向选择、合理师生配比及安排好导师时间和教学。在临床实施导师制带教中存在导师具体的指导有待建立及完善、缺乏完善的考核制度、缺乏规范的培训体系等问题，需要不断改进。

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