重症人感染H7N9禽流感17例的护理

陈 芳，张华芳

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病[1]。重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、肾功能衰竭、胸腔积液、全血细胞减少、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症[2]。截止2013年5月31日，全国各地感染H7N9禽流感患者131例，死亡39例，死亡率29.8%。2013年3月至5月，本院收治重症人感染H7N9禽流感患者17例，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组17例，男12例，女5例；年龄38～86岁，平均年龄66.5岁；入院时患者均表现为胸闷、气促，脉搏氧饱和度(SpO2)低于90%，X线胸部摄片显示双肺弥漫性渗出改变，实验室检测H7N9均阳性[2]。其中10例合并高血压病、糖尿病。

1.2 治疗与转归 患者入院后开放静脉通路，遵循“四抗二平衡”(抗病毒、抗感染、抗休克、抗低氧血症及水电解质平衡、微生态平衡)的治疗原则，并予营养支持、机械通气、体外膜肺氧合(ECMO)等治疗措施。本组使用ECMO和机械通气11例，单纯使用机械通气6例。经治疗及护理，9例痊愈出院、4例病情好转、4例死亡。

2 护 理

2.1 病情观察 人感染H7N9禽流感病情发展迅速，显著特点是出现多器官功能障碍综合征(MODS)[2]，与组织细胞供氧不足及病毒变异有关。因此，严密监测生命体征及病情变化，及时进行实验室及影像学检查，对病情进展评估十分重要。本组17例患者均收住单人病房、专人护理，密切观察及记录意识、体温、血压、SpO2、呼吸、心率、尿量、中心静脉压、血气分析、活化凝血时间(ACT)、肝肾功能、血糖、咽拭子细菌培养等情况，为后续治疗提供重要依据。通过积极治疗，13例患者生命体征平稳，无严重并发症发生，病情好转；4例患者年龄较大合并多种疾病，最终因MODS抢救无效死亡。

2.2 机械通气护理 机械通气能降低呼吸作功，提供足够的肺泡通气量及动脉氧合[3]。采用能发挥自主呼吸优势的模式，保持吸氧浓度50%，控制通气频率在10～12次/min，气道峰压30 cmH2O，呼气末正压(PEEP)为10～15 cmH2O。密切监测患者呼吸、SpO2，每4 h测血气分析，根据血气分析结果调整呼吸机参数设置，监测并记录潮气量、气道峰压、气道阻力和呼吸系统顺应性，如出现呼吸频率>30次/min、气道峰压>30 cmH2O，立即报告医生，按医嘱给予镇静药或肌松药，预防气压伤等并发症的发生；每4 h听诊两肺呼吸音是否对称，并保持气道的湿化，检查气管插管深度及导管固定情况，严防非计划性拔管的发生。本组患者实施ECMO联合机械通气11例、单纯机械通气6例，机械通气治疗7～35 d，有效改善了患者呼吸费力的状态，胸闷、气急症状明显好转，均未发生机械通气的并发症。

2.3 ECMO护理

2.3.1 ECMO管路管理 ECMO治疗可代替正常肺的气体交换，使病变肺组织得以修复，降低死亡率。每班护士认真检查导管位置及固定情况，防止非计划拔管的发生；给患者更换体位前先检查导管固定情况，再由3～4名护士协作进行轴线翻身；对躁动患者使用约束带保护性约束双上肢和置管侧下肢，必要时遵医嘱使用镇静剂(咪唑安定3～5 mg/h)持续静脉微泵推注。本组2例患者镇静剂减量后出现躁动，用约束带制约后未发生导管脱落、移位。

2.3.2 ECMO压力及血流量监测 泵前压力：测量由股静脉导管将血液引出体外的压力，反映静脉引流是否通畅，要求压力<30 mmHg[4]，泵前压力>30 mmHg时可导致溶血，常见原因有机体容量不足、导管位置不当等，可见引出血流不畅、血流量下降、管路抖动，出现压力报警，立即查找原因，补充机体容量或调整导管位置。氧合器前压力：氧合器前压力一般<300 mmHg，压力过高提示氧合器内有血栓形成，可造成溶血，可考虑更换氧合器[5]。ECMO治疗期间每小时记录泵前压力与氧合器前压力变化。本组11例ECMO治疗时间5～28 d，其中2例患者分别在ECMO治疗第2天、治疗82 h出现出血端管路抖动，提示引血不畅，经调整置管深度后好转。

2.3.3 并发症的观察

2.3.3.1 出血 出血是ECMO最严重的并发症。ECMO治疗时因血液引出体外后需要与氧合器、管路等大量非生理性的异物表面接触，因此必须采用全身肝素化的方法进行抗凝治疗[5]，加之转流过程中纤维蛋白原减少、血小板破坏及凝血因子变性，是导致出血的主要原因[6]。定期监测ACT，并按检测结果及时调整肝素用量，以预防出血；治疗过程注意穿刺部位有无渗血、全身皮肤及黏膜有无淤点淤斑、大小便中是否有血性液体、两侧瞳孔大小变化等；为防止出血，减少不必要的穿刺。本组1例患者在ECMO治疗8 d后出现腹腔内大出血，经急诊手术治疗出血控制，术后1 d因MODS抢救无效死亡。

2.3.3.2 血栓形成 长时间ECMO支持导致大量血液成分破坏、抗凝不足,均可诱发血栓形成，在四肢或脑部等血流缓慢、血管腔狭小处易形成栓子[7]；ECMO期间由于血细胞破坏及管道对血管壁的刺激，易形成血栓。每4 h检查并记录患者肢体感觉，观察有无缺血、皮肤发白等情况；每8 h使用Glasgow昏迷评分量表[8]评估患者意识状况，及时发现脑血栓；每4 h观察ECMO循环系统内有无血栓形成，用手电筒照射整个体外循环管路，如出现>5 mm血栓或仍在继续扩大的血栓考虑更换ECMO系统。本组1例ECMO治疗39 h时观察到泵内出现约4 mm血栓，未特殊处理，加强观察，6 d后病情好转停ECMO治疗；16例未出现体内血栓及管路内血栓形成。

2.4 用药护理 人感染H7N9禽流感治疗多使用奥司他伟及抗生素[2]，遵医嘱按时给药，以保持药物的有效浓度，微泵控制静脉给药时定时观察微泵控制速度与实际速度是否相符，加强药物使用的疗效观察及不良反应观察；根据患者病情，备好抢救药物，必要时提早抽好备用；使用百普力营养液鼻饲时每4 h回抽胃内残余量，超过150 ml时停止鼻饲，防止误吸的发生。本组17例患者按医嘱使用奥司他伟200 mg、2次/d抗病毒治疗；注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 mg、1次/8 h抗炎治疗；口服酪酸梭菌活菌片400 mg、3次/d调节内环境平衡；肠内营养混悬液营养支持治疗。

2.5 感染检测及护理 重症人感染H7N9禽流感患者感染发生率较高，主要由于侵入性管道多，如股动脉和静脉插管、颈外静脉插管、中心静脉插管、桡动脉插管等，易成为病原菌侵入血液的途径，同时患者多器官功能障碍、免疫功能低下，增加了感染的机会[9]。每班观察置管部位有无红肿和脓性分泌物，每3 d更换敷料，有渗血、渗液时及时更换；密切观察体温变化；定时拍背；各项操作严格遵守无菌操作原则，操作尽量集中进行，减少侵入性操作，使用密闭式吸痰器；遵医嘱定时作血、尿、痰细菌培养；将患者置于安静、清洁、空气新鲜的负压病房，单间隔离，禁止探视，保持室温在22～24℃、湿度55%～60%，室内每2 h行空气置换1次；医护人员接触患者穿隔离衣，戴好防护口罩。本组17例患者均无严重感染发生。

2.6 心理护理 重症人感染H7N9禽流感是首次发现的病毒感染疾病，加之病情发展迅速，确诊后立即单间隔离，患者内心充满恐惧及无助。实行一对一护理模式，密切关注患者内心感受，昏迷患者做好生活护理，清醒患者加强心理疏导，主动关心患者，认真倾听患者感受，告知疾病的治疗方法及转归以及同类患者的治愈情况，让患者树立战胜疾病的信心。

3 小 结

重症人感染H7N9禽流感患者病情发展迅猛，预后差，病死率高。注意观察患者生命体征的变化，做好机械通气护理，保证ECMO治疗的管路通畅在位，密切观察出血、血栓形成等并发症，加强用药护理、感染检测护理，做好患者心理护理，是提高重症人感染H7N9禽流感抢救成功率的保障。

参考文献：

[1] Gao HN,Lu HZ,Cao B,et al.Clinical findings in 111 cases of influenza A(H7N9) virus infection[J].N Engl J Med,2013,368:2277-2285.

[2] Chen Y,Liang WF,Yang S,et al.Human infections with the emerging avian influenza a H7N9 virus from wet market poultry:clinical analysis and characterisation of viral genome[J].Lancet,2013,381:1916-1925.

[3] 边雪梅,于杭英,吕玲.暴发性急性胰腺炎中西医结合治疗的护理[J].护理与康复,2013,12(4):347-349.

[4] 张春艳,王淑芹,权京玉,等.5例应用体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护理[J].中华护理杂志,2011,46(1):46-48.

[5] 傅丽琴.体外膜肺氧合技术在危重患者中的应用和护理[J].护理与康复,2011,10(5):387-388.

[6] 朱雪芬,徐锡凤,王永功,等.7例肺移植患者围术期应用体外膜肺氧合的护理[J].中华护理杂志,2007,42(11):1011-1012.

[7] 周红琴,林夏琴,童祥飞,等.体外膜肺氧合治疗儿童暴发性心肌炎1例的护理[J].护理与康复,2012,11(9):900-902.

[8] Winship C,Williams B,Boyle MJ.Should an alternative to the Glasgow Coma Scale be taught to paramedic students[J].Emergency Medicine Journal,2013,30(3):19-24.

[9] 林菊,周红琴.应用体外膜肺氧合治疗1例儿童重症肺炎的护理[J].护理与康复,2011,10(5):461-462.