直肠癌术后肠造口并发症12例的观察与护理

徐建梅，李红燕，余争垚

(淳安县第一人民医院，浙江淳安 311700)

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，好发部位以直肠下段居多，约占70%[1]。肠造口术是目前治疗低位直肠癌必要的手术方式之一。由于永久性肠造口无法随意控制排便，需要佩戴肠造口袋收集粪便，对患者心理、生理等造成较大影响，术后护理难度较大[2]。当发生造口并发症时，会加重患者的焦虑和不安，严重影响患者造口后的生活[3]，做好造口并发症的观察与护理尤为重要。2009年9月至2012年12月，本院肛肠外科行直肠癌根治肠造口术42例，术后发生造口并发症12例，现将并发症的观察与护理报告如下。

1 临床资料

本组12例，男5例，女7例；年龄44～85岁，平均年龄(63.75±9.39)岁；经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)7例，经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术(Hartmannrts手术)3例，直肠肿瘤姑息性切除加结肠造口术1例，直肠癌低位前切除加保护性回肠造口术1例。术后发生造口出血1例、造口缺血坏死1例、皮肤黏膜分离1例、造口回缩1例、造口脱垂2例、刺激性皮炎4例、造口旁疝2例。经治疗和护理，10例康复出院，2例经再次手术后症状消失出院。

2 造口并发症观察与护理

2.1 造口出血 多由于肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血或肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落所致[4]。造口出血一般发生在术后48 h内，动态观察造口黏膜色泽，创口敷料有无渗血及造口袋、引流袋引流液的量、性状；造口引出20～30 ml血性黏液属正常现象，引流血性黏液量较多，尤其是短时超过50 ml，及时处理，如少量出血可用1%肾上腺素溶液浸湿的棉球或纱布压迫止血，若出血量较多时，寻找出血点行缝扎止血。本组1例在术后6 h出现造口引出血性黏液约50 ml，色略鲜红，取下造口袋，发现在6～11点处有小渗血点，用1%肾上腺素棉球加以压迫即止，无再次出血。

2.2 造口缺血坏死 主要原因为术中提出的造口肠管张力过大、或其系膜扭曲、或腹壁切口过小压迫系膜血管等[5]。是术后最严重的并发症，一般发生在术后72 h内。正常造口应为淡红，表面光滑湿润，富有弹性，轻轻摩擦不易出血。严密观察造口肠段血液循环及黏膜色泽，注意黏膜坏死程度及范围，用透明造口袋，便于观察，若色泽变暗、发黑，及时报告医生，解除一切压迫，光子治疗仪照射2次/d，20 min/次，若坏死面积小于2/3，用无菌剪刀修剪去除坏死组织[6]，换药1次/d，待新生黏膜逐渐修复，若坏死面积大于2/3，不能修复者需再次手术重建造口。本组1例术后4 h在造口2～6点处黏膜出现暗红色，无光泽，考虑造口肠管张力过大，拆除底盘，取造口侧卧位，保持胃肠减压持续负压吸引，光子治疗仪照射，照射后用等渗盐水纱布持续湿敷，造口黏膜色泽逐渐转淡红，术后11 d造口恢复正常。

2.3 皮肤黏膜分离 由于造口局部坏死、缝线脱落或缝合处感染[4]，造成皮肤黏膜分离。注意观察造口黏膜与周围皮肤缝合连接处有无红、肿、脓性分泌物，黏膜与皮肤有无分离，分离创面深浅等，发现异常及早处理。予无菌等渗盐水彻底冲洗创口并擦干，取用大小合适的藻酸盐类纱条填充创口与皮肤平，不可过紧，裁剪底盘开口略大于造口皮肤分离处，再粘贴造口袋，换药1次/d；遵医嘱输注葡萄糖、血浆、白蛋白等以加强营养，促进创口愈合。本组1例高龄患者术后第6天在造口8～12点处黏膜与皮肤缝合连接处轻度分离并有脓性渗液，经上述处理后渗液减少，术后15 d新鲜肉芽生长，19 d黏膜与周围皮肤无缝隙。

2.4 造口回缩 可能与造口肠段系膜牵拉回缩、造口感染、皮肤黏膜分离等因素有关。正常造口一般突出皮肤表面1～2 cm，出现造口回缩>2 cm，及时更换造口袋；造口周围皮肤保持清洁，防止感染；告知患者使用凸面底盘的必要性，取得患者配合。本组1例术后第6天出现造口回缩约2 cm，经医生评估患者无相关禁忌证，用两件式造口凸面底盘结合腰带固定治疗[6]，2周后造口即被拉至腹部平面以上0.5～1 cm，继续佩戴凸面底盘2～3个月，术后3月复诊时造口恢复正常。

2.5 造口脱垂 由于乙状结肠保留过长，肠段固定欠牢固，腹壁肌层开口过大，术后腹内压升高引起[4]。表现为肠造口黏膜突出皮肤表面，>5 cm为轻度脱垂、突出>10 cm为重度脱垂。消除腹内压升高的因素，如咳嗽、屏气等，指导患者深呼吸、收腹提气练习，常规腹带包扎，轻度脱垂黏膜水肿期过后可好转；重度脱垂用手法复位并腹带加压包扎后症状未好转，需重新手术处理。本组1例术后3 d出现轻度脱垂，经上述护理后症状好转；1例术后12 d出现重度脱垂，经再次手术后造口恢复正常。

2.6 刺激性皮炎 系由粪水经常刺激而引起造口周围皮肤的糜烂[7]，也有部分患者对造口用品过敏而致。注意观察造口周围皮肤有无发痒、发红，指导患者及家属正确护理造口，先撕下造口底盘，撕下时注意动作轻柔，使用温开水清洗造口及周围皮肤，用软毛巾轻轻拭干皮肤；若过敏性皮炎涂擦曲咪新软膏，粪水性皮炎可涂擦氧化锌软膏，皮炎症状严重者请皮肤科会诊；软膏涂擦后停留3～5 min，教会患者及家属裁剪底盘方法，底盘开口大小合适，造口底盘孔径大于造口直径0.2 cm[4]，喷洒少许造口护肤粉后粘贴底板，减少对皮肤的刺激；回肠造口术后大便过稀，若进食固体食物，排出的大便较稠[8]，因此告知患者及家属进易消化适量粗纤维食物，如红薯、麦片、绿叶蔬菜等，使粪便成为糊便及软便[6]；使用合适的造口护理用品，如防漏膏薄层涂于底盘内侧减少粪水刺激，造口底板外侧缘粘贴3 M透明薄膜，减少底盘渗漏。本组出现过敏性皮炎3例、粪水性皮炎1例，2例过敏性皮炎经上述处理后愈合，1例对底盘过敏，经上述处理后未见好转，使用自制底盘造口袋后愈合；1例保护性回肠造口，大便过稀，底盘渗漏，不能出门，非常焦虑，护士与患者沟通，告知皮炎可以治疗，减轻心理负担，根据患者饮食习惯作出调整，指导进食红薯、苹果、瘦肉等，指导造口护理，底盘用3 M透明薄膜加固，处理后皮炎暂时好转但反复发作，3月后行造口回纳术后皮炎愈合。

2.7 造口旁疝 由于造口位于腹直肌外或腹部肌肉力量薄弱及持续腹压增高所致[4]，也与出院后过早参与体力劳动有关。观察肠造口侧腹壁有无肿块突出，平卧位肿块回纳情况，有无腹部不适症状，出现造口旁疝，指导患者平卧待腹部平坦后予佩戴疝气带；嘱患者多休息，避免增加腹压动作，如避免提举重物、长时间弯腰等，同时积极治疗慢性咳嗽；不能回纳者需再次手术松解。本组2例半年内出现造口旁疝，经上述处理后肿块消失。

3 小 结

肠造口术后易发生造口出血、造口缺血坏死、皮肤黏膜分离、造口回缩、造口脱垂、刺激性皮炎、造口旁疝等并发症。护理重点是术后观察造口血液循环及周围皮肤情况，重视患者的主诉及心理状态，及早发现造口并发症，分析原因采取针对性护理措施，促进患者康复。

参考文献：

[1] 沈明娟.直肠癌低位前切除加保护性回肠造口术的护理[J].护理与康复,2012,11(9):847-848.

[2] 薛盈川,刘晓鸿,陆薇,等.自我管理教育对永久性结肠造口患者自我护理能力的影响[J].中华护理杂志,2011,46(8):753-755．

[3] 戴晓冬,李华珠,杨宁琍.51例Miles术后造口并发症的原因分析与护理[J].中华护理杂志,2010,45(9):799-800.

[4] 李乐之,路潜.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013:475.

[5] 郭颖.直肠癌术后造口14例并发症观察与护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(29):89-90.

[6] 朱守林.68例经腹会阴联合直肠癌根治术患者切口及造口的护理[J].中华护理杂志,2011,46(12):1162-1163.

[7] 徐洪莲,何海燕,蔡蓓丽,等.回肠造口粪水性皮炎的原因分析及对策[J].中华护理杂志,2011,46(3):247．

[8] 钟紫凤,王飞霞.回肠造口周围刺激性皮炎的护理[J].护理与康复,2009,8(3):215-217.