腹部手术临时心脏起搏器植入患者的围术期护理

叶 津，吴曙霞，徐 丹，饶爱华

(丽水市中心医院，浙江丽水 323000)

随着人工心脏起搏治疗技术的发展，人工心脏起搏器的使用扩大了外科手术的适应证，使许多患有心律失常、心力衰竭的外科患者获得了及时的手术治疗。围手术期临时心脏起搏器的植入，可以预防和治疗术中、术后缓慢型心律失常及心力衰竭，为心脏病患者的麻醉、手术及术后提供安全可靠的保证。2008年4月至2012年12月，本院普外科对18例心律失常患者在临时心脏起搏器植入后行腹部手术，现将围术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18 例，男13例，女5例；年龄57～78岁，平均65.5岁；病态窦房结综合征8例，Ⅱ度房室传导阻滞伴右束支传导阻滞2例，窦性心动过缓8例，符合心律失常诊断标准[1]，平均心率50次/min；合并糖尿病2例、高血压病6例。17例患者为择期手术，其中胃癌根治术7例、结直肠癌根治术5例、胆石症手术4例、胰十二指肠手术1例，急诊腹股沟嵌顿疝手术1例；腹腔镜手术8例。术前0.5～1 h为患者植入临时心脏起搏器，其中16例经右颈内静脉入路、2例经股静脉入路。

1.2 结果 15例于手术完成后24 h内取出临时心脏起搏器，3例于术后60～96 h取出临时心脏起搏器；发生电极微脱位2例，经及时调整输出电压后起搏功能恢复正常。18例患者腹部手术后7～15 d康复出院。术后2例老年胃癌患者咳痰困难，肺不张，呼吸困难，予以加强抗感染、化痰及吸痰拍背护理后好转；无出血、吻合口漏、胆漏、感染等并发症。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 完善术前检查 患者存在心律失常，心功能代偿能力差，部分患者合并有其他系统疾病，导致肺、肝、肾等重要脏器储备功能下降。对患者心脏功能进行充分评估，行全导联心电图、心脏超声检查，如常规心电图出现窦性心动过缓或心律失常的患者，进一步行运动心电图、阿托品试验、动态心电图等检查，明确心律失常类型[2]；了解患者术前状况，完成肝肾功能、电解质、血常规、出凝血时间及凝血酶原时间、动脉血气、心肌酶谱、肌钙蛋白、甲状腺功能等检查，行胸部X线摄片等常规检查，必要时行CT冠状动脉成像(coronary CT angiography，CTA)检查。本组18例患者均采血完成常规实验室检验、心脏超声检查、动态心电图检查；5例患者行CTA检查，其中2例冠状动脉管腔轻度狭窄；3例患者行阿托品试验，其中1例阿托品试验阳性。

2.1.2 术前准备 一般于外科手术前0.5～1 h安置临时心脏起搏器最为理想，可避免患者长时间活动不便、电极脱位或电极留置时间过长而继发感染等问题，推荐使用锁骨下静脉入路植入电极，使患者术后肢体活动不受限，电极亦不易脱位，且穿刺点远离会阴部，不易感染[3]。手术日晨颈、胸前行常规备皮，遵医嘱做抗生素皮试，起搏器植入术前30 min使用抗生素。临时心脏起搏器植入后调试正常，及时做好专科手术前准备，置入胃管、导尿管，完成术前护理评估。送患者入手术室并与手术室护士、麻醉师交接。本组临时心脏起搏器经右颈内静脉入路植入16例、经股静脉入路植入2例。

2.2 术后护理

2.2.1 术后体位护理 术后为避免电极脱位，搬动患者时固定好临时心脏起搏器，避免大动作搬动。术后24 h内绝对卧床，临时心脏起搏器工作期间采取卧床休息，取平卧位或左侧卧位，禁忌右侧卧位[4]。经股静脉植入电极者术侧下肢制动，经锁骨下静脉、颈内静脉植入者，术侧上肢制动，鼓励患者健侧肢体适度活动。本组患者术后均按要求安置体位并每2 h护士协助翻身1次。

2.2.2 临时心脏起搏器的护理

2.2.2.1 起搏参数设置与监测 术后仔细观察心脏临时起搏器的各种参数，如起搏电压、起搏心率、输出功率、灵敏度等；每班记录起搏电极导管外露刻度，观察创口有无渗血、淤斑，进行床边交接班。持续心电监测，如无起搏器依赖现象，即关闭起搏器，观察2～24 h患者无心律失常相关症状，可拔除临时心脏起搏器。本组15例患者术中术后起搏、感知功能正常，于术后5～24 h拔除临时心脏起搏器；1例患者术后24 h心电监护提示频发宽大畸形室性早搏波形，心率70次/min，患者感心悸，查心电图提示为心室起搏心率，当时该患者临时起搏心率设置为70次/min，遂将起搏心率调整至60次/min，心电监护偶见宽大畸形室性早搏波形，患者心悸感消失，复查心电图提示心室起搏心律，起搏和感知功能正常，于术后60 h拔除临时心脏起搏器；2例患者术后心电监护提示心率缓慢40次/min，查心电图起搏功能不良，将起搏输出电压从1.0 V调整为3.0 V后，复查心电图提示起搏功能正常，于术后72～96 h拔除临时心脏起搏器。

2.2.2.2 起搏器相关并发症预防与护理 常见起搏器相关并发症有术侧穿刺处感染、出血、血肿，电极脱位，诱发心律失常、起搏综合征，心脏穿孔，长期制动导致的血栓形成等情况。观察穿刺部位有无红、肿、热等感染征象，有无渗血、淤斑、皮下血气肿等,如发现异常及时处理；严格无菌操作，穿刺处创口用0.5 kg沙袋压迫4～6 h，出血较多者可适当延长沙袋压迫时间及加压包扎[5]，保持穿刺部位干燥，每4 h监测体温变化；按医嘱术后12 h、24 h各使用抗生素1次，预防感染。密切监测心率、心律变化，如发现心率减慢、心律失常，查床旁心电图，及时发现电极脱位、起搏功能异常。患者因专科手术、心脏临时起搏器植入，术后制动时间相对会延长，同时植入起搏电极作为异物会破坏正常血流，导致血小板黏附聚集，血栓形成，密切观察患者生命体征变化、血氧分压及D-二聚体检测，适当予以被动运动，防止下肢静脉血栓形成。心脏穿孔、心包填塞是临时心脏起搏器植入最危重的并发症，询问、观察患者有无呼吸困难，监测血压，如出现呼吸困难、血压下降，立即行床旁心包超声检查，排除心包积液。本组2例患者术后出现心率40次/min，考虑起搏电极微脱位，予调整起搏输出电压后起搏功能恢复正常；无1例出现感染、血肿、心脏穿孔和血栓栓塞。

2.2.3 心律失常护理 患者因原有心律失常，加之术后疼痛、麻醉后高二氧化碳血症及苏醒激动等均可诱发、加重心律失常。密切监测患者心律、心率、血氧饱和度、血电解质，注意心律失常情况。术后给予吸氧(氧流量3 L/min)，遵医嘱持续使用静脉镇痛泵缓解患者疼痛。本组5例患者术后出现房性早搏1～5次/min、室性早搏3～10次/min，患者无不适症状，未予特殊处理，加强病情观察，6～18 h 后早博消失，于术后24 h内拔除临时心脏起搏器；1例患者术后18 h出现快室率房颤，予西地兰0.4 mg缓慢静脉注射后转为窦性心律。

2.2.4 专科疾病术后护理 密切监测心率、心律、血压、尿量、血氧饱和度及呼吸频率和幅度；做好全麻术后护理，加强呼吸道护理，术后抬高床头30～45°，以改善患者的通气功能，采用三步排痰法即雾化吸入、翻身拍背、排痰及吸痰保持患者呼吸道通畅，如痰液黏稠，加强气道湿化，吸痰前后予充分吸氧，吸痰、吸氧交替进行[6]；腹部术后注意观察腹部体征、创口敷料、肠鸣音、肛门排气、引流液等情况，加强术后出血、吻合口瘘、胆漏、感染等并发症的观察；腹腔镜手术后加强对高碳酸血症、酸中毒、肩背部酸痛和下肢静脉血栓形成等气腹并发症的观察，发现病情异常及时报告医生。本组2例老年胃癌患者咳痰困难、肺不张、呼吸困难，予上述护理措施后好转；未发生出血、吻合口瘘、胆漏、感染等并发症。

3 小 结

心律失常需行腹部手术患者术前植入临时心脏起搏器安全、有效。为使患者顺利度过围手术期，术前完善各项检查，临时心脏起搏器植入后调试正常，做好专科疾病手术准备；术后安置患者舒适体位，做好临时心脏起搏器的护理，加强心律失常、起搏器相关并发症的观察与护理，做好胃癌根治术、结直肠癌根治术、胆石症手术、胰十二指肠手术、腹股沟嵌顿疝手术的护理，提高手术效果，使患者顺利康复。

参考文献：

[1] 叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:165-166.

[2] 张超,戴伟,冯其柱.安装临时心脏起搏器的腹腔镜胆囊切除术[J/CD].中华腔镜外科杂志(电子版),2011,4(4):294-296.

[3] 王安杏,孙炜,张盼,等.临时心脏起搏器在围术期的保护性应用[J].基层医学论坛,2007,11(9):782-783.

[4] 王学霞.心脏临时起博器植入的护理研究[J].中国中医药咨询,2009,1(5):179.

[5] 周一,孙莎莉,金建美.心脏三腔起搏器治疗扩张型心肌病伴心力衰竭的护理[J].护理与康复,2007,6(1):21-22.

[6] 陈红花,毛雪军.重型颅脑损伤患者肺部感染的预防[J].护理与康复,2010,9(5):411-412.