妊娠合并骨髓增生异常综合征的护理

胡晓秋，历 蒙，王 丹，黄朝霞

(温州医科大学附属第二医院，浙江温州 325000)

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)为异常造血干细胞克隆性疾病,是骨髓造血细胞增殖和分化发生异常的一类疾病[1]。临床表现为不同程度的外周血细胞减少, 病理特点提示一系或多系细胞成熟障碍。妊娠合并MDS比较罕见，MDS是妊娠期高危因素之一[2]，严重贫血易致胎儿宫内发育迟缓或早产，胎儿病死率高，MDS患者妊娠不管在心理或在生理上都是一种冒险。2010年1月至2013年2月，本院产科收治4例妊娠合并MDS患者，经治疗和护理，母婴平安出院。现将护理报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组4例，年龄21～29岁，平均年龄24.3岁；初产妇3例，经产妇l例；确诊MDS时间：妊娠前2例，孕3～6月2例；MDS分型：RA 3例、RAS 1例。入院时孕周33～37周，胎心正常，1例胎膜早破，羊水清；4例均有面色苍白、头晕、四肢乏力等贫血症状，其中2例有皮肤淤斑、淤点及牙龈出血；实验室检查：全血细胞均有不同程度减少，红细胞计数(2．01～3．16)×1012/L，血红蛋白 51～75 g/L，白细胞计数(2．12～5．05)×109/L，血小板计数(14～32)×109/L。4例患者入院后均给予保胎、积极对症及支持治疗。

1.2 结果 1例孕35+3周、1例孕36+5周、1例孕37+5周时在全麻下行子宫下段剖宫产术，手术经过顺利；1例经产妇孕36+5周自然分娩，产程进展顺利。新生儿体重2 105～2 800 g、Apgar评分8～10分，新生儿血常规均正常。患者产后病情基本稳定后出院，出院时血红蛋白68～80 g/L，血小板计数(32～56)×109/L，出院带口服药叶酸片、维生素B6片、铁剂胶囊，产后门诊及血液内科门诊随访，血液内科门诊定期检查。

2 护 理

2.1 产前护理

2.1.1 常规护理 定期检查血常规、出凝血时间等；按医嘱口服叶酸5～10 mg/次、15～30 mg/d，口服维生素B6200 mg/d、铁剂多糖铁复合物150～300 mg/d、硫酸亚铁控释片525 mg/次(3次/d)，或静脉滴注铁剂氢氧化铁蔗糖复合物(需与等渗盐水混合使用)100～200 mg/d、治疗3 d，必要时输全血或浓缩红细胞，使患者血红蛋白维持在80 g/L以上，以保证胎儿氧供，使胎儿在宫内能正常生长发育[2]；应用泼尼松30 mg/d,分3次口服，促进造血可使病情稳定[3]，减少因贫血、血小板低引起的相关并发症；血小板少易导致出血，保持大便通畅，避免用力排便导致颅内出血，必要时口服缓泻剂，同时注意排便次数、颜色、性状及尿的颜色；嘱咐患者用软毛牙刷轻刷牙齿,防止齿龈出血，防止碰、撞、跌跤，少去或不去人群较密集的地方等[4]；当血小板计数<20×109/L，嘱咐患者绝对卧床休息，如长期卧床，需常更换体位、预防压疮。密切观察胎心、胎动的变化，指导患者自数胎动，每2 h听胎心1次,每日予胎心监护以及时发现胎儿窘迫征兆,监测胎盘功能；密切观察患者宫缩情况，注意有无阴道流水、流血情况，如羊水已破，注意羊水有无污染、有无血性羊水。本组4例均予静脉输注悬浮红细胞2～6 U、血小板4～10 U后全血细胞有不同程度的增加，在准备终止妊娠时血红蛋白69～83 g/L，血小板计数(45～61)×109/L，其中1例入院时胎膜早破，羊水清,伴有下腹坠胀感，入院后给予静脉滴注硫酸镁注射液40 ml+5%葡萄糖溶液500 ml保胎治疗，静脉滴注维持6～8 h，同时遵医嘱给予地塞米松总剂量24 mg，6 mg每12 h肌内注射1次促胎肺成熟，保胎至35+3周，由于羊水过少，予剖宫产术终止妊娠，母婴平安； 2例由于血小板<50×109/L，有出血倾向予剖宫产术终止妊娠[5]，母婴平安；1例症状平稳，予自然分娩。

2.1.2 输血制品及用药护理 MDS患者有免疫异常反应介导，易发生输血反应，输注新鲜血和血小板过程中严格执行操作规程，观察有无输血反应；肾上腺皮质激素治疗，有血糖升高、易感染等副作用，加强观察做好相应的对症处理；雄激素为刺激造血药物，可以刺激MDS残存的正常造血干细胞造血，改善MDS-RA型患者的贫血状况，应用雄激素肌内注射治疗时，注意采用深部注射的方法，以免造成硬结，密切观察局部感染倾向，遵医嘱及时采取抗生素治疗，同时加强雄激素类药物不良反应(主要不良反应有痤疮、毛须增多、声音变粗等)的观察，并向患者及家属解释停药后以上反应会逐渐消失，消除患者不安心理，告知不能自行停药。本组4例静脉输注悬浮红细胞、血小板，期间未出现不良反应；2例予使用肾上腺皮质激素、泼尼松治疗未出现不良反应；1例使用雄激素治疗未出现不良反应。

2.1.3 饮食护理 给予高蛋白、高维生素、富有营养、易消化食物[6]，如含高蛋白的食物有瘦肉、鸡蛋，富含维生素的食物有蔬菜、水果，富含铁的食物有动物的肝脏、鸡鸭血等。有出血倾向的患者饮食以软食为主，忌食硬食及多刺的食物，忌食生葱、生姜、生蒜、辣椒等辛辣刺激性食物；消化道出血的患者禁食，出血停止后给予冷、温流食逐渐过渡到半流食、软食、普食。本组4例患者依从性较高，其中1例牙龈经常出血，但无消化道出血，以食粥及软饭为主。

2.2 产时护理

2.2.1 心理护理 由于妊娠合并MDS是妊娠期非常少见的一种内科疾病，病死率高[6],再加面临分娩，或需行剖宫产，患者和家属更易出现焦急与恐惧情绪。积极做好患者和家属的心理疏导，稳定情绪,消除紧张、焦虑心理，以保证分娩或手术的顺利进行。本组4例患者及家属在护士的心理护理下焦虑及恐惧症状明显减轻。

2.2.2 产时准备 贫血、血小板数量及功能的下降，患者对失血的耐受性降低，易致产后出血、甚至休克[6]。产时备好充足的血源，能快速进行提血、输血；为及时应对分娩中或手术中可能发生的并发症及突发事件，备齐各种抢救药品、物品及监护仪器，以及新生儿抢救物品、药品。

2.2.3 自然分娩 密切观察胎心，持续胎心电子监护，尽量缩短产程，宫口开全后指导患者正确使用腹压，密切观察生命体征的同时注意有无血尿，观察患者的意识状态，如有无头痛、嗜睡、言语不清、恶心呕吐等情况，警惕内出血发生，为减少出血的程度尽量不行会阴侧切助娩[6]；做好新生儿抢救护理，正确处理第三产程，准确估计出血量；遵医给予催产素加强宫缩，必要时用欣母沛针250 μg肌内注射或宫体注射，注射后要充分压迫注射部位止血。本组1例经产妇自然分娩产程进展顺利,第二产程1 h，未予会阴侧切,会阴一度裂伤予外缝1针。

2.3 产后护理 注意观察出血、发热、感染等症状，观察宫缩情况，恶露量、色、气味等。由于患者贫血、分娩或手术后活动无耐力，产后或术后以腹带加压包扎腹部，按摩子宫，促进子宫收缩，减少出血。由于产妇抵抗力较差，极易发生感染[7]，及时更换引流袋、切口敷料；保持口腔清洁，出汗多时，及时清洁皮肤，更换衣裤，预防呼吸道感染；保持会阴的清洁，每日会阴护理，保持大便通畅，并嘱便后及时清洁；保持床单位整洁、舒适，产后按医嘱给予抗生素治疗。大剂量肾上腺皮质激素治疗患者产后停止哺乳。本组4例产后24 h出血量380～480 ml, 均使用欣母沛250 μg宫颈注射后子宫收缩好；产后抗炎治疗均使用头孢呋辛1.5 g+等渗盐水100 ml静脉滴注2次/d，未出现发热等感染症状。

2.4 出院指导 出院前指导患者自我监测，认识MDS症状，了解正常产褥症状，注意全身任何部位的出血情况，特别注意有无阴道流血，注意安全，防止身体受挤压和外伤，避免剧烈运动和重体力劳动；产后阴道恶露时间较长，注意恶露有无增多，有无异味，发现不适症状及时就诊；监测体温，勤洗澡更衣，根据气候情况及时增减衣物[8]，避免着凉，以防感染；定期复查，监测血常规，遵医嘱服药。定期血液科检查，定期检测血三系情况。

3 小 结

妊娠合并MDS是一种罕见情况，治疗和护理较为复杂。护理重点为在孕期定时行实验室检查，做好防治贫血、抗感染的护理，加强胎儿监护，同时重视输血制品及用药护理，加强观察，及时发现和处理副反应，加强营养支持，做好饮食护理，及时计划性的终止妊娠；在产时做好防治出血的护理，认真做好抢救准备，同时做好自然分娩助产和护理；产后积极预防出血及感染，严密观察出血及感染征兆；做好出院指导和定期随访等，保证母婴安全。

参考文献：

[1] 王福霞.妊娠合并骨髓增生异常综合征患者的护理[J].中外健康文摘,2010,7(1):225-226.

[2] 刘淳,汪昭葵,钟慧萍.妊娠合并骨髓异常增生综合征11例分析[J].现代妇产科进展杂志,2007,16(12):928—930．

[3] 于启霞，涂凌雏.足月妊娠合并骨髓增生异常综合征剖宫产成功分娩1例[J].中国社区医师·医学专业，2010,12(14):177.

[4] 姜慧萍.妊娠合并重度血小板减少症行剖宫产的护理[J].护理与康复,2007,6(6):390-391.

[5] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：97.

[6] 钱旭芳，李云云，陈云琴.妊娠合并骨髓增生异常综合征的诊治[J].中国妇女保健，2008，23(26):3659-3660.

[7] 朱丹华,姜雪瑾.妊娠合并骨髓增生异常综合征和阵发性睡眠性血红蛋白尿的护理[J].护理与康复,2009,8(7):573-575.

[8] 郝兰香,苗惠霞.妊娠合并骨髓异常增生综合征1例的护理[J].中国误诊学杂志,2010,10(20):5018.