5例心脏介入术致心脏压塞患者行心包开窗的术中护理

谢缤纷，张妙云，陈新梅

（广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所 心导管室，广东 广州510080）

心脏压塞是心脏介入术的严重并发症之一，心室、心房的大部分部位易被穿孔，若穿孔不太大，随着心包抽液减压及心脏自身收缩、自体凝血机制的作用，穿孔可自行闭合；左心耳部及冠状静脉窦破裂时，一般不易自行闭合，在抽液减压、输血补液、升压的同时，应尽快准备行开胸修补术[1]。如果病情允许，则转送外科手术室行手术修补；病情复杂、凶险者（如心脏大血管损伤并急性心包压塞）则即刻于心导管室行外科手术修补，尽早手术探查止血，清除心包内的积血、凝血块，解除心脏压迫，以挽救生命[2]。在此过程中护理人员的协同配合是保证救治顺利进行的关键。2009年1月—2013年12月，我院对5例病情凶险的心脏介入术致心脏压塞患者，在导管室行外科手术修补术，经过内科、外科手术医生和护士的合作，取得了一定的效果。现报告术中护理体会如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍 例1，男，43岁，阵发性房颤3年，经皮心包穿刺行心外膜消融时，出现意识模糊，冠状动脉造影示：右冠状动脉锐缘支远端血管破裂出血至心包腔。例2，男，60岁，阵发性房颤4年，导管消融术中出现以上症状。例3，男，68岁，冠心病3支病变，在前降支病变进行球囊扩张时发生撕裂，患者胸痛加剧，血管造影示造影剂外渗，心电图ST段抬高。例4，男，76岁，冠心病3支病变，左主干狭窄80%，钙化严重，左心室射血分数41%，拒绝外科搭桥，在右侧冠状动脉进行球囊扩张时造成撕裂，随即出现心脏骤停。例5，女，46岁，先天性房间隔缺损，当输送系统进入左房后患者出现呼吸急促，主诉胸痛。5例患者术中均出现面色苍白、烦躁、大汗，呼吸急促、胸闷、血压下降,心率减慢，血氧饱和度下降，X线下显示心影扩大。1.2 治疗及转归 5例均诊断为急性心脏压塞，经剑突下心包穿刺抽液等对症处理后，病情无好转，在导管室内开胸进行手术修补。例1、例3、例5经心包开窗，清除了淤血，生命体征平稳，送回监护室继续观察治疗；例2心包开窗后未找到出血口，抢救无效死亡；例4由于基础病情较重，抢救无效死亡。

2 护理

2.1 确诊心脏压塞前的护理配合 生命体征及意识改变常为心脏压塞的首发症状[3]。介入术中，患者出现烦躁、血压下降等急性心脏压塞早期症状时，需立即配合医生早诊断、早处理。本组例1、例5起初被发现血压下降、心率变化，主诉胸痛、呼吸困难，X线透视见心影搏动减弱、可见透亮带，遂确认；例2患者是介入术中叫了一声，术者听到“啵”的一声而引起警觉，进一步检查而确诊；例3、例4行冠状动脉造影，显示造影剂渗至血管外。此时，密切观察有无烦躁、胸痛、胸闷、面色苍白等临床表现，持续监测心电图及有创血压，观察及时是否有心率变化、ST段抬高、血压急剧下降。及时向手术者反馈监护指标的动态变化，出现异常立即报告并做好相应处理的准备。发生异常变化后，及时对患者进行心理安抚，使其情绪稳定、配合治疗。一旦确诊，立即做好心包穿刺的物品准备，配合进行抽液减压、自体血回输、补液、升压等处置，抢救同时做好输血及开胸手术的准备。

2.2 建立开胸预警机制 在心脏压塞经心包穿刺抽液等对症处理后，病情无好转，启动开胸预警机制。由巡回护士即刻通知上级医生、麻醉科、心外科及手术室，以便在必须开胸时，人员及器械均能提前到位。本组例1、例3、例4均为抽出一定量积液后未能继续抽出，并出现心跳骤停，给予不间断的胸外按压，但病情未缓解，考虑出血量大、血液凝固在心包腔不能抽出所致；例2、例5心包抽出液量大，加压补液等处理后血压仍持续不升，呼吸心跳停止，给予心肺复苏，病情无好转，考虑破裂口较大，无法自行闭合，及时启动开胸预警机制。

2.3 术中护理配合 开胸术中，密切观察患者面色、意识、呼吸，严密监测心电图、血压、血氧饱和度及出凝血指标的变化，关注影像情况，出现危险因素及时报告医生处理，室颤或心跳骤停立即配合医生抢救。保证手术器械、各种抢救用物的及时供应，熟悉外科手术的配合。

2.3.1 环境和患者的准备 心导管室无菌程度相对较低，做好环境准备，减少医院感染率。包括：术前临时开启空气消毒机，随时关闭手术室的门，严格控制手术间人数，限制人员的进出，减少工作人员走动等。严格消毒左侧胸术野，重铺新的无菌巾。本组患者遵医嘱静脉滴注泰能1 g预防感染，存活的3例患者均未发生院内感染。

2.3.2 保证器械用物的及时供应 术前迅速备好呼吸机、开胸手术包、负压吸引器，连接好电刀。由于在导管室行开胸术是紧急临时手术，难免出现手术器械及用物的短缺。需用到特殊物品、器械时，与外科手术室提前联系。术中急需某件器械时，一边吩咐工人前往，一边电话联系手术室护士，准确说出所需器械，保证最快速度获取。故平时导管室护士应了解外科手术器械的名称与作用，与手术室建立良好的沟通，以便急需器械、物品能快速到场。对于明胶海绵颗粒、带膜支架等物品，备货不足时，与供货公司联系，及时调配。本组患者分别涉及送入扩张球囊、注入明胶海绵颗粒、置入带膜支架、行破裂口修补技术等操作，术中的用物均能及时供应。

2.3.3 术中维持有效血流动力学 协助麻醉医生开放静脉通路,用阿拉明快速提升血压,一般首次静脉注射 1～2 mg，追加间隔 1～2 min 用 0.5～1.0 mg，效果明显。心脏骤停或室颤时，立即进行心肺复苏。器械护士密切观察术者操作，术者心包开窗后引流出血液和血块，并进行心内按摩，详细记录引流液的量、颜色、性状，准确及时向外科医生汇报。本组例1从心包腔抽出鲜红色血液400 mL，护士立即进行过滤并回输。同时,加大吸氧流量，加快补液速度,阿拉明3 mg分次静脉注射升压,生理盐水30 mL+多巴胺200 mg泵入维持血压,血压升至 91/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,患者意识转为清醒，安慰稳定其情绪。遵医嘱予输红细胞悬液、血浆、同型冷沉淀等，血压回升并维持在110～170/60～80 mmHg。例2患者在大量补液及不断静注阿拉明的情况下，有创血压一直在40～50/20～30 mmHg，之后发现静脉通道有回血现象，即予测无创血压及中心静脉压，血压值特别高（212/168 mmHg）。经检查发现为进入腹股沟动脉的鞘管折曲致所测血压值有误，这对病情发展造成一定影响。因此，重点强调要监测中心静脉压，中心静脉压测定是监测心脏压塞最主要方法之一[4]，可准确控制补液量。

2.3.4 密切监测血液活化凝血时间，协助控制出血源头 解决出血源头是心包开窗解除心脏压塞救治成功的关键。在控制出血过程中，护士除了解病情、熟悉手术步骤，准确及时提供器材、物品外，必须密切监测血液活化凝血时间（activated clotting time,ACT）。一般导管介入手术都需肝素化，故患者发生出血时不易止血，此时应进行去肝素化治疗（用1 mg鱼精蛋白静脉注射中和100 U肝素），ACT控制在130～200 S。ACT时间过短，则会造成心包积液凝固，需定时监测ACT。如果在肝素化后不久发生心脏压塞，可即刻静脉注射鱼精蛋白,10 min后测ACT;如心脏压塞发生在肝素化后1 h以上，则先测ACT，再根据结果决定是否需去肝素化，然后每隔30～40 min测1次，并做好详细记录。

本组例1、例2是在肝素化1 h后发生心脏压塞，例3在肝素化后不久发生心脏压塞；例5是未进行肝素化；例4第1次测得ACT为23 s，怀疑取血不准，要求医生先抽掉导管腔内血液，务必抽到患者血管腔内的血液，重测ACT为212 s，无须进行去肝素化治疗。

2.3.5 外科手术的配合及病情观察 进行破裂口修补时,配合外科医生,准确传递器械，传递时要谨慎，减少器械污染的概率。器械护士术中及时清洁使用后的无菌器械，严格遵守无菌操作，尽量减少无菌器械在空气中直接暴露。如从心包腔内引流出的血液明显减少，表明病情好转，巡回护士与器械护士共同清点用物,协助外科医生给予心包腔和胸腔置入引流管,关闭胸腔，分层缝合肌肉和皮下组织皮肤。观察置入的胸腔闭式引流管是否有弯折、受压，引流瓶塞是否严密，导管有无漏气,防止接头脱落;观察、记录引流液的量、颜色、性质。固定引流管，保持有效引流，定时挤压，防止引流管阻塞及脱落。随时做好心包引流不畅，重新开窗的准备。总之，导管室行外科心包开窗修补术,护士如能敏锐、细心、负责地监护,快速准确地救治配合，是抢救成功的重要因素。本组4例行心包开窗术,1例行外科修补术，手术配合顺利,未出现不良事件。

[1]杨鹏伟.心脏介入治疗术并发急性心包压塞的诊治[J].中华心血管病杂志,2008,36(6)：434-435.

[2]杨云江,孙海光,章 琳.心脏大血管损伤并急性心包压塞的外科治疗[J].岭南现代临床外科,2012,12（2）：121-123.

[3]李 杰,孙淑萍,付佳青.3例心房颤动患者导管消融术中发生心脏压塞的护理[J].中华护理杂志,2010,10(5)：946-947.

[4]陈新梅,黄小梅,袁 静,等.三维磁场定位系统引导下心房颤动射频消融术的术中护理[J].护理学报,2009,16(11A)：58-59.