大量输血对严重创伤患者凝血功能影响的研究

刘颖 曹建明 彭阿钦

现代创伤患者大多伤情严重，失血量大。早期大量输血是救治危重患者的主要手段之一。大量输血(massive transfusion，MT)一般定义为［1］:(1)在12 h(也有指24 h)内输血量大于或相当于患者总血容量;(2)一次连续输血超过患者血容量的1.5倍;(3)短时期输入库血达循环量的3/4或者在24 h内输入的血量超过5 000～7 000 ml;(4)亦有指在6～8 h内输入相当于患者全血容量的血。但是大量输注晶体胶体液及不含凝血因子的血液成分常又可合并凝血功能障碍，造成围手术期病死率、再次手术及感染率上升。为此，笔者选择需要大量输血的严重创伤患者的资料，同期选取需要少量输血患者的资料作为对照，对输血患者的凝血功能进行监测，旨在观察大量输血对上述指标的影响，指导临床输血，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2007年12月至2009年12月，术中需要大量输血治疗的13例严重创伤骨科患者，其中男9例，女4例;年龄22～57岁，平均年龄35岁;创伤严重程度评分(ISS)平均21.38分;总输血量为3 200～8 000 ml(1U红细胞压积折算为全血200 ml)。同时选取同期13例创伤骨科患者，其中男8例，女5例，年龄23～58岁，平均年龄36岁;ISS平均16.00分;总输血量＜1 000 ml。致伤因素原因:交通事故伤18例，坠跌伤2例，爆炸伤2例，钝器伤4例。致伤部位:四肢损伤4例;髋部及骨盆伤14例;腰部损伤2例;多发伤6例。既往无严重的心肺疾病和出凝血功能障碍。出院时1例死亡，16例好转，9例治愈。2组在年龄、体重、ISS评分上差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者的一般情况比较n=13，±s

表1 2组患者的一般情况比较n=13，±s

组别 年龄(岁)体重(kg)ISS评分(分)35±1265.5±2.821.4±7.2对照组大输血组36±1264.5±3.716.0±2.0

1.2 方法 患者入院后进行常规心电图，血氧饱和度，有创动脉血压及中心静脉压监测，常规开放2～3条静脉通路，静脉开通后先以乳酸钠林格溶液等晶体液维持血容量。输血可尽快纠正失血过多或严重贫血，也是临床尽快维持血容量、抢救休克重要治疗措施。因此快速配血、合血成为关键。当失血量超过1 000 ml时开始输注浓缩红细胞及新鲜冰冻血浆，血红蛋白保持于80～100 g/L以上，若失血量达100%时开始输注血小板1.5～2 U/10 kg及冷沉淀5～10 U，保持中心静脉压12～15 cm H2O的高血容量状态，迅速将患者送入ICU或病房。

1.3 监测指标 于术前(输血前)、术后(输血后)第1、3、5天抽血。检测患者凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)和纤维蛋白原(FIB)，血小板计数(PLT)，血红蛋白浓度(HGB)，所有项目均按标准操作规程操作，检测时严格质量控制。所有检测均在抽血后1 h内完成。随访患者至出院，记录患者住院的天数及总输血量。

1.4 仪器 凝血四项检查用CA-500血凝仪;PLT检查用CD-1700全自动血细胞计数仪。

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较符合正态分布的计量资料，采用独立样本t检验或t’检验，非正态分布的计量资料，采用秩和检验;组内比较符合正态分布的计量资料，采用方差分析，非正态分布的计量资料，采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

大量输血前，2组PT、APTT、TT、FIB及PLT各项数值比较差异无统计学意义(P＞0.05);大量输血后第1天与对照组比较，PT、APTT、TT有显著延长(P＜0.05)，FIB及PLT较输血前显著降低(P＜0.05);大量输血后第3天与对照组比较，PT、APTT、TT、FIB及PLT差异无统计学意义(P＞0.05)，PLT、FIB数值大幅升高，但PLT数值仍然较低;大量输血后第5天与对照组比较，PT、APTT、TT、FIB及PLT差异无统计学意义(P＞0.05)，PLT数值继续升高，凝血功能基本恢复到输血前状态。对照组各时间点之间数值两两比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组各时间点观察指标比较n=13，±s

表2 2组各时间点观察指标比较n=13，±s

注:与大输血组比较，*P＜0.05

组别 术前 术后第1天 术后第3天 术后第5天大输血组PT(s)16.3±3.518.7±4.214.5±1.414.1±1.3 APPT(s)34±738±833±532±5 FIB(g/L)4.1±1.43.1±1.45.0±2.05.1±2.0 TT(s)17.8±5.019.9±5.814.6±2.614.0±2.6 PLT(×109/L)189±12069±44122±74146±74对照组PT(s)15.7±2.015.6±2.0*15.8±2.015.3±2.1 APPT(s)37±533±5*35±534±5 FIB(g/L)3.8±0.94.3±1.03.8±0.93.8±0.9 TT(s)16.8±3.116.0±3.1*16.7±3.014.5±2.6 PLT(×109/L)194±92182±88182±88194±86

3 讨论

3.1 严重创伤发生情况 本研究发现，男性人数多于女性人数，且本研究以21～40岁年龄组最高，占69.23%;41～60岁次之，为30.77%，明显高于其他年龄段。结果表明活动量较大的男性青壮年龄(21～60岁)的人群容易受到创伤。与Zhang［2］研究骨折性别比例与高发年龄阶段基本相符。在西方发达国家，创伤、肿瘤和心血管疾病并列为人类健康三大杀手。我国的创伤患者也呈逐年增多的趋势，多发伤或骨盆骨折患者的救治已经成为创伤医生的焦点问题［3］。本调查结果显示交通事故伤是严重创伤患者第一致伤原因，占69.23%，以下顺次为钝器伤(15.39%)，坠跌伤(7.69%)，爆炸伤(7.69%)。13例严重创伤大输血住院患者中，髋部及骨盆伤占53.85%，多发伤占23.07%，死亡1例。文献报道与各项数字确实提示医师们应该高度重视创伤患者的救治，加强临床工作的研究，最大限度的抢救患者生命。

3.2 创伤后输血及严重程度评价 本实验随机选择的少量输血患者，各个指标在输血前、输血后第1天、输血后第3天、输血后第5天两两比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，不能完全表明少量输血对凝血功能无影响，而是从统计学上无统计学意义，不如大输血所产生的影响及数值的规律性显著。

本研究使用的是1994年［4］全国首届多发伤会议制定的标准，即ISS≥16分为严重损伤。创伤评分是以生理学参数为指标，其分值与患者伤情密切相关，其值越大，提示严重功能损害，病情就越重，生存率就低，反之则功能正常，病情就较轻，生存率较高。随着ISS的增加，伤情越重，总输血量也增加;伤情较重患者相应耗费的医疗资源，住院时间较轻者亦增加，而生存率则降低。

3.3 大量输血后凝血功能状态变化原因(1)稀释性血小板减少:一般大量输血后，当血小板计数接近或少于65×109/L时，即可出现出血倾向，少于50×109/L时，几乎全部出现出血倾向。同时血小板功能也发生障碍。另外，其他因素:①在大量失血后，组织间液向血管内转移也起到一定的稀释作用;②血小板本身固有的趋附作用，使其向患者的出血部位聚集的特性导致血小板消耗性减少，也可造成大量输血后血小板的严重减少［5］。(2)消耗性凝血病及凝血因子减少:严重创伤患者在凝血因子丢失的同时，机体内凝血系统不断序贯激活，血小板、凝血因子大量消耗，广泛性血管内微血栓形成，机体继发性纤溶增强在贮存血液中，导致消耗性凝血病，严重时发生DIC［6］。在贮存血液中［1］，血液储存21 d后，血浆第Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ因子减少，FIB、凝血酶原、第Ⅸ、Ⅹ因子均保持正常，而Ⅴ、Ⅷ因子下降至正常的20%～50%，凝血因子减少，可促进及加重出血。(3)死亡三联征(lethal triad):低体温、酸中毒和凝血障碍。所有凝血因子都是酶活性物质，而酶的反应需要在适宜的温度下才能正常进行。创伤患者失血性休克时，不注意保温、外周血管收缩、输入大量低温液体和库存血等，易导致创伤后机体低体温;而低体温可减少凝血酶的产生、血小板血栓和纤维蛋白凝块的形成，同时促进血栓溶解，从而诱发凝血障碍。组织灌注不足，无氧代谢产生大量乳酸;由于库存血中含有枸橼酸盐，大量输注时使得血液pH值降低，促进酸中毒和低钙血症发生。低体温可加重酸中毒、促进凝血障碍，酸中毒易导致凝血障碍，三者间可互相促进，形成恶性循环［7］。(4)弥漫性血管内凝血(DIC)、休克等原因致使循环严重障碍时，血液淤滞，甚至呈“泥化”淤滞，红细胞聚集，血小板黏附、聚集，组织缺氧，酸中毒，肝、肾血液灌流减少，使其清除凝血及纤溶产物功能降低，促进DIC发生［8］。加之库血中血细胞部分破坏后释放促凝物质和凝血成分消耗，激活纤溶系统产生继发纤溶。纤溶亢进所产生的大量纤维蛋白降解产物(FDP)是一种很强的抗凝物质，能干涉血块形成以及血小板的功能。(5)组织损伤或细菌毒素性损害，组织损伤和细菌毒素通过产生组织因子和一系列炎性介质而直接或间接地损伤血管内皮细胞，从而启动一系列凝血、纤溶系统，导致机体凝血功能发生障碍。由于创伤患者营养不良、分解代谢亢进，肝脏灌注不良而致使蛋白质合成减少、肝肾功能损害、维生素K等各种凝血因子合成原料的匮乏，致使凝血因子生成障碍，均会进一步加重创伤后的凝血功能障碍［9］。

综合上述各因素:病理生理因素、稀释性因素、消耗性因素、组织损伤性因素等，相互作用，相互影响，从而严重影响了创伤患者的凝血功能，使PT、APTT、TT时间延长，PLT、FIB降低。然而输血后第3天，由于出血得到了控制，凝血因子消耗减少，又排除了稀释等因素的影响，故PT、APTT、TT比输血后第1天有所缩短，FIB增高。同时，骨髓生成的血小板很快释放到血液中来。因此，血小板亦很快得到提升，但血小板仍较术前低。输血后第5天凝血功能趋于稳定，血小板得到大幅提升凝血功能基本恢复到术前状态。

凝血功能障碍的防治严重多发伤及大量失血造成的凝血障碍，如不早期诊断和防治，晚期则会发展为DIC以及进入“死亡三联征”，预后很差。这就要求我们积极处理原发病、止血、休克复苏、预防低体温、维持电解质酸碱平衡，运用损伤控制的方法避免机体生理紊乱的进一步加重，防治DIC。

3.4 病因治疗(1)手术控制出血、积极抗休克:局部加压、结扎局部加压、结扎或者电凝止血。介入栓塞治疗难以控制出血的大动脉。封闭出血的血管或者创面。(2)预防低温、纠正酸中毒、维持电解质平衡:抗休克复苏及输注液体的过程中把输注的液体预先加温，大量快速输液及输血时使用大流量血液(或液体)加温器，注意患者保暖，术中保持铺巾干燥，并避免室温过低。监测动脉血气，及时纠正酸中毒、电解质紊乱，防止“死亡三联征”的恶性循环。(3)预防感染:术中严格清创，术后及时预防性使用抗生素。除了对原发病的治疗，其他影响生命的损伤更需积极抢救，尤其是严重创伤患者常常因颅脑损伤、胸腹部闭合伤而死亡。所以，抢救和维持生命比纠正凝血功能障碍更重要［9］。

3.5 成分输血的临床应用

3.5.1 浓缩红细胞(RBC):国外研究显示RBC有止血功能，较高的血细胞比容不仅能使RBC释放血小板激活因子，加强凝血，它还可增加血液黏稠度，使RBC更易于在血管中央聚集流动，而血小板和凝血因子则流动在血管边缘［10］。红细胞由全血经离心分离血浆后制得，其携带氧的能力与全血基本一致;红细胞输血减少了血容量、枸橼酸盐和电解质等，减少了循环超负荷的危险，比全血更为优越［11］。

3.5.2 新鲜冰冻血浆:新鲜冰冻血浆是采集全血后8 h内经离心分出的血浆，它有效的保存了新鲜血浆的各种成分，特别是含有全部凝血因子，包括不稳定的凝血因子Ⅷ和Ⅴ。它不仅可以迅速改善凝血功能，还可以起到扩容，改善微循环的作用。因此，PT或APTT大于正常值的1.5倍时，并伴病理出血症状，应输入FFP纠正凝血紊乱，FFP输入量为10～15 ml/kg［12］。

3.5.3 血小板:血小板主要功能是参与止血、血小板血栓的形成和血栓的回缩。①急性失血或大量输血后患者如果血小板计数＜50×109/L，需输注血小板;②严重创伤和中枢神经系统损伤的患者，应该维持PLT在100×109/L以上;③如果已知血小板功能障碍和微血管渗血，尽管PLT表面充足，仍需输注血小板［13］。成人输用1个治疗量血小板，大约可提高(7.5～10)×109/L血小板。

3.5.4 冷沉淀:冷沉淀含有丰富的FⅧ、vWF、FIB等，每10 kg 1 U冷沉淀可提高血浆FIB约50 mg/dl，可预防大量输血后的出血倾向。冷沉淀输注指征:①大血管出血，FIB浓度＜(0.8～1)g/L者;②大量输血发生大量微血管出血的患者。成人每单位冷沉淀含150～250 mg FIB，每单位FFP含2个单位冷沉淀的纤维蛋白原量。

笔者发现输血量与ISS评分成正比关系，具体影响系数需进一步研究;另外，诸如成分输血如何配比、样本如何更加标准化、如何消除混杂因素的影响等深层次问题还需进行更进一步的研究，探讨更合理的血液输注方案。

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