保乳联合前哨淋巴结活检保腋窝在早期乳腺癌治疗中的临床价值

刘晓艳 李卓 张海军 李茂恒

自1894年Halsted创建乳腺癌经典根治术之后，乳腺癌外科治疗经历了根治术、扩大根治术、改良根治术等多个阶段。20世纪60年代起手术范围趋向缩小，保乳手术逐渐形成。随着前哨淋巴结示总定位活检技术的成熟，目前，保乳保腋窝手术已经成为治疗早期乳腺癌的主要方法之一，大量研究已经证实保乳保腋窝手术加放疗与根治术在生存率方面差异无统计学意义(P＞0.05)。保乳联合前哨淋巴结活检保腋窝手术具有手术时间短，创伤小，术后恢复快，并发症少，美容效果好等特点，提高了患者的生活质量，对远期的生存率，复发率无影响。笔者对我院我院155例早期乳癌患者进行回顾性分析比对，旨在探讨保乳联合前哨淋巴结活检保腋窝手术在早期乳腺癌患者中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料2009至2012年本院共收治早期乳腺癌患者155例，实施保乳联合前哨淋巴结活检手术者78例，同期行改良根治术者77例，进行对比分析。年龄29～69岁，中位年龄46岁。所有患者均因肿物症状就诊，其中肿物位于左侧者90例，右侧者65例;外上象限93例，外下象限30例，内上象限17例，内下象限15例。按国际抗癌联盟(UICC)1997年TNM分期标准重新分期，Ⅰ期110例，ⅡA期38例，ⅡB期7例。所有肿瘤最大径≤2 cm，均为单发肿瘤，肿瘤边缘距离乳晕边缘＞2 cm;所有患者术前临床检查均未见腋窝淋巴结肿大;所有患者术前均未行化疗放疗以及其他治疗;保乳保腋窝组患者术后完成放疗，改良组术后不需行放疗。2组一般资料有均衡性。

1.2 病理资料155例患者术后病理均为浸润性乳腺导管癌，所有行保乳联合前哨淋巴结活检保腋窝手术者切缘均为阴性，前哨淋巴结活检阴性;所有乳腺癌改良根治术患者术后腋窝淋巴结均为阴性。

1.3 治疗方法78例保乳保腋窝组:患者行局部扩大切除+前哨淋巴结活检。手术切口为:肿瘤上方切口及腋下前哨淋巴结切口。肿瘤连同周围不少于1 cm的肉眼正常组织，行快速冰冻，若确诊为乳腺浸润性导管癌，则于创腔内原肿瘤下内外基底皮下不同方位，切取组织块送快速冰冻，组织块应≥0.5 cm，镜下五切缘必须阴性，肿瘤上方皮肤切除。前哨淋巴结定位方法:术前吲哚菁绿示踪定位+术中美兰定位。术前吲哚菁绿示踪定位，标记位置。术中将l%亚甲蓝2～4 ml注射到乳房环乳晕旁皮下及肿瘤周围皮下注射后，局部按摩5～10 min，在术前标记位置切开皮肤皮下组织，潜行向腋窝方向分离皮瓣，自胸大肌外平行肌束方向寻找蓝染淋巴管，沿着蓝染的淋巴管方向向腋窝部寻找蓝染的淋巴结即为前哨淋巴结。将其切除单独送快速冰冻为阴性。术后胸部胸带加压包扎。所有患者均接受了辅助化疗及放疗，及内分泌治疗。77例乳腺癌改良根治术患者均行乳腺癌改良根治术，清扫腋窝淋巴组织Ⅰ，Ⅱ级水平，均不保留肋间臂神经。术后胸部胸带加压包扎。术后19例未行化疗放疗，只行内分泌治疗。51例均行化疗及内分泌治疗。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况 保乳保腋窝组患者均不保留胸壁引流管和腋窝引流管，无皮瓣坏死，患侧上肢水肿疼痛，皮肤麻木等不适，8例患者出现腋窝血肿，经对症治疗吸收好转。改良根治术组均保留胸壁及腋窝引流管，总引流量为(130±37)ml，胸壁引流管及腋窝引流管拔除的时间3～30 d。皮瓣坏死1例，皮下积液6例，患侧上肢水肿15例，并发症发生率29%。2组手术时间、术中出血量、皮下积液和皮癣坏死发生率、上肢水肿发生率比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组围手术期情况比较

2.2 术后随访及美容效果生活质量评估 术后随访时间12～69个月，中位时间位36个月。保乳保腋窝组:局部复发5例，远处转移8例，死亡7例;3年无瘤生存率94.4%，总生存率90.0%。改良组:局部复发3例，远处转移6例，死亡5例;3年无瘤生存率95.7%，总生存率94.0%;2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组术后局部复发率远处转移率及生存率差异无统计学意义(P＞0.05)。保乳保腋窝组的患者在术后随访中对乳房的美容效果满意度远高于改良根治术组患者。见表2。

表2 保乳联合前哨淋巴结活检保腋窝术后美容满意度调查n=60，例

3 讨论

近年来保乳保腋窝手术逐渐成为早期乳腺癌的主要治疗手段，其可靠性已得到多数研究的支持［1，2］。鉴于保乳术后局部复发率较高，我国对保乳保腋窝手术一直持谨慎态度，大多选择乳腺癌单发、周围型、直径在2 cm以下，临床检查腋窝无转移淋巴结的患者，并以Ⅰ、Ⅱ期为主。

有文献报道保乳手术复发后的补救性乳房切除能达到良好的效果，总生存率约为78%［3］。Komoike等［4］对41例局部复发患者实施补救性手术后中位随访41个月，发现补救性根治术和再次保乳术后5年无瘤生存率和5年总生存率(70.1%，90.9%vs 83.0%，90.0%)均未见显著性差异。

前哨淋巴结活检已成为早期乳腺癌的标准治疗。其有效性及安全性已被相关实验所证实，具有较低的并发症发生率，并对腋窝淋巴结状态预测具有较高的敏感性。前瞻性随机实验证实淋巴结阴性患者前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫可显著降低患者生理和心理并发症，提高生存质量［5-7］。

所有的保乳保腋窝患者均应术后全乳切线加瘤床放疗，可降低术后复发率。

保乳保腋窝手术的绝对禁忌证:肿瘤为多中心病变，木耙片提示广泛的癌性砂砾样钙化，妊娠哺乳期乳腺癌，反复扩大切除切缘阳性，有放疗禁忌的(既往局部放疗史，胶原血管疾病等。相对禁忌:肿瘤大小与乳房的比例，肿瘤与乳头乳晕的距离，乳头溢液，肿瘤含EIC成分。

保乳联合前哨淋巴结活检手术治疗组的患者乳房美容效果好，满意度高，术后近期远期并发症少，术后生活质量明显优于改良组患者。乳腺癌早期诊断水平的提高及放疗技术，前哨淋巴结活检技术的改进，以及对乳腺癌全身系统治疗的进步使更多的早期乳腺癌患者获益。

1 Jacobson JA，Danforth DN，Cowan KH，et al.Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stageⅠandⅡbreast cancer.N Engl J Med，1995，332:907-911.

2 Poggi MM，Danforth DN，Sciuto LC，et al.Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma with mastectomy versus breast conservation therapy:the National Cancer Institute Randomized Trial.Cancer，2003，98:697-702.

3 Solin LJ，Fourquet A，McCormick B，et al.Salvage treatment for local recurrence following breast-conserving surgery and definitive ir radiation for ductal carcinoma in situ(intraductal carcinoma)of thebreast.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1994，30:3-9.

4 Komoike Y，Motomura K，Inaji H，et al.Repeat lumpectomy for patients with ipsilateral breast tumor recurrence after breast-conserving surgery.Oncology，2003，64:1-6.

5 Purushotham AD，Upponi S，Klevesath MB.Morbidityafter sentinel lymphnodebiopsy inprimary breast cancer:results froma randomized controlledtrial.J Clin Oncol，2005，23:4312-4321.

6 雷秋模，雷杰吾，徐亮，等.亚甲蓝示踪在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用价值研究.中国全科医学，2012，15:3028-3030.

7 赵晶，尉承泽.乳腺癌新辅助化疗前后前哨淋巴结活检的应用现状.临床误诊误治，2012，25:94-97.