颅脑外伤去大骨瓣减压术后并发脑膨出和颅内血肿及脑梗死的临床观察

张均迈

颅脑外伤是目前神经外科死亡率和致残率较高的疾病，去大骨瓣减压术是近年来较为常用的救治手段之一，虽然术后降低颅内高压的效果明显，但术后也存在如脑膨出、颅内血肿或(和)脑挫裂伤病灶扩大、脑梗死等并发症，直接影响着患者的预后及临床死亡率、致残率的提高［1，2］。本实验通过对56例行去大骨瓣减压术患者术后脑膨出的程度、颅内血肿或(和)脑挫裂伤病灶扩大以及脑梗死的体积进行监测，探讨并发症与患者预后的相关性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012至2013年在我院接受诊治的56例颅脑外伤并行大骨瓣减压术的患者为研究对象。56例患者中，男41例(73.21%)，女15例(26.79%);年龄18～69岁，平均年龄(41±13)岁。其中交通意外致伤者34例(60.71%)，高处跌落致伤者17例(30.36%)，重物或暴力击伤者6例(8.93%)，经CT或MRI检测显示其中硬膜下血肿39例(69.64%)，合并颅内出血15例(26.79%)，合并脑挫裂伤14例(25.00%)，硬膜外血肿5例(8.93%)，脑挫裂伤7例(12.50%)，颅内出血5例(8.93%)。所有患者入院后经临床检查均有头部外伤，经CT或MRI检查显示有不同程度的脑肿胀，并排除合并有其他脏器损伤，或既往有严重内科疾病、内分泌疾病或血液病的患者。根据患者的临床表现对所有纳入研究的患者进行格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)，其中3～5分15例(26.79%)，6～8分29例(51.78%)，9～12分12例(21.43%)。另外39例硬膜下血肿患者中，29例血肿厚度＞10 mm，25例中线移位＞5 mm。56例患者中，中线移位＞10 mm 34例，5～10 mm 15例，＜5 mm 7例。手术过程中，去骨瓣面积＞12 cm×10 cm 27例(48.21%)，10 cm×8 cm～12 cm×10 cm 29例(51.79%)。

1.2 方法 所有患者入院后进行详细的资料收集，包括受伤的具体情况，受伤前有无饮酒或服用任何药物，伤后有无昏迷，昏迷时间及持续时间，有无抽搐、呕吐，抽搐持续的时间，呕吐的性质、频率等。术后对所有患者并发脑膨出、颅内血肿或(和)脑挫裂伤病灶扩大和脑梗死的情况进行测量和记录，术后8周对所有患者进行格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale，GOS)，分为Ⅰ～Ⅴ级，Ⅰ级:死亡;Ⅱ级:植物生存，仅有睡眠/清醒周期反应;Ⅲ级:重度残疾，日常生活不能自理;Ⅳ级:轻度残疾，生活基本可以自理，并且能在保护下工作;Ⅴ级:恢复良好，可正常生活。GOSⅠ～Ⅲ级为预后不良，Ⅳ～Ⅴ级为预后良好，并与并发情况进行统计分析。

1.3 测量方法(1)脑膨出:直线连接颅骨的前方(额嵴、上矢状窦)至后方(枕骨凸隆中点)作为正中线，以脑膨出最高点向正中线作一垂直线，与正中线形成的交点和脑膨出最高点之间的距离即为脑膨出的程度;(2)血肿体积(ml)=π/6×(血肿最大前后径×最大左右径×最大上下径);(3)脑梗死体积(ml)=π/6×(血肿最大前后径×最大左右径×最大上下径)。

1.4 统计学分析 应用SPSS 15.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后8周患者预后情况 对56例患者术后8周进行GOS评分，56例患者中死亡6例，植物生存10例，重度残疾22例，轻度残疾10例，另有8例恢复良好，基本可以正常生活。见表1。

表1 患者预后情况

2.2 患者术后1周、2周、4周及8周脑膨出情况56例中术后并发脑膨出43例(76.8%)，术后1～2周，患者脑膨出情况加重，差异有统计学意义(P＜0.05);术后第4周开始呈缓解趋势，2周与4周、6周比较，差异有统计学意义(P＜0.05);4～8周患者脑膨出情况变化不明显，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 术后1周、2周、4周及8周脑膨出情况n=43，cm，±s

表2 术后1周、2周、4周及8周脑膨出情况n=43，cm，±s

时间(周)测量结果1 0.99±0.13 2 1.48±0.13 4 1.12±0.12 8 1.25±0.16

2.3 术后并发颅内血肿或(和)脑挫裂伤病灶扩大情况56例中术后并发颅内血肿或(和)脑挫裂伤病灶扩大32例(57.1%)，其平均血量为(48.77±41.98)ml，其中96.9%的患者于术后3 d内即出现病灶。见表3。

表3 术后并发颅内血肿或(和)脑挫裂伤病灶扩大情况n=32

2.4 术后并发脑梗死的情况 术后7例(12.5%)并发脑梗死，其平均体积为(40.76±34.69)ml，其中6例为大脑后动脉梗死，1例为大脑中动脉梗死。7例患者中GOSⅠ2例，GOSⅡ3例，GOSⅣ2例。

2.5 术后并发症与预后的关系 术后8周对所有患者进行GOS评分和分级，并与术后并发脑膨出、脑内血肿或脑挫裂伤扩大及脑梗死的关系进行分析。术后并发脑膨出、脑内血肿或(和)脑挫裂伤扩大预后良好患者例数与预后不良患者例数之间差异无统计学意义(P＞0.05)，而并发脑梗死患者中预后良好与预后不良患者之间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 术后并发症与预后的关系 例(%)

3 讨论

脑膨出是由于脑静脉循环不畅和大脑皮质的受损引起的局部缺血和坏死，并从缺损处的颅骨膨出的症状，是临床行去大骨瓣减压术后最为常见的并发症之一［3］。本次研究中，56例患者中43例(76.8%)并发脑膨出，其发病率明显高于颅内血肿、脑梗死(P＜0.05)，根据对病发患者脑膨出程度1周、2周、4周和8周的监测，我们发现患者术后1～2周脑膨出情况加重，而在术后第4周开始呈缓解趋势，且2周与4周、6周比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示本组实验对象中大多数患者于术后2周脑膨出程度达到最高点，并于4周后开始逐渐回缩。根据术后8周患者的GOS评分，脑膨出的病发与其预后并无明显相关性，其预后不良患者(78.4%)与预后良好患者(73.7%)差异无统计学意义(P＞0.05)。

颅内血肿或脑挫裂伤病灶的扩大通常与颅内压的变化密切相关，对于已受损的脑组织来说，颅内任何一处压力的变化都可能成为受损部位出血的危险因素。相关研究证明，行去大骨瓣减压术后的患者，其最常并发颅内血肿的部位大多位于颅骨骨折的相应部位，其中又以对侧骨折部位出现硬膜外血肿最为常见［4，5］。本实验中术后并发颅内血肿的患者32例(57.1%)，其中并发硬膜外血肿以及合并脑内血肿或(和)脑挫裂伤病灶扩大的患者17例(53.1%)，其中大多数患者于术后3 d内出现明显表现。术后8周预后良好的患者占总比的68.4%，相比预后不良患者的51.4%较高，但其差异无统计学意义(P＞0.05)，因此不能说明术后颅内血肿的发病与患者的预后有关。

脑梗死是本次实验患者中术后病发率最小的病症，仅有7例(12.5%)，多由于术后是部分脑血管损伤或痉挛等各种原因导致脑血管闭塞，从而使脑部血液供应不足，进而引发局部组织缺血性坏死［6，7］。在对患者的预后调查中，我们发现并发脑梗死的手术患者其预后均不良好，其中有2例患者死亡(GOSⅠ)，3例患者仅有睡眠/清醒周期表现，以植物状态生存，另有2例高度残疾，生活不能自理，由此可见术后并发脑梗死与患者预后不良有直接的关系，可作为临床判断预后的指标之一。

综上所述，脑膨出、颅内血肿和脑梗死是去颅脑外伤患者行去大骨瓣减压术后的常见并发症，也是临床致死、致残的主要因素之一，其中以并发脑梗死最为明显。

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