抗菌药物专项整治活动前后普外科Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物使用情况分析

刘蔚

近年来，抗菌药物的滥用引起了政府乃至全社会的关注。继2004年《抗菌药物临床应用指导原则》［1］出台以来，针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，卫生部出台了一系列的法规、文件。为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，自2011年开始，卫生部在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动，并且将抗菌药物的指标作为三级医院评审重要标准之一。我院自2011年5月开展抗菌药物临床应用专项整治活动，在院领导的直接部署下，各科室积极行动、统一部署、查找问题、解决矛盾，使我院抗菌药物临床应用取得初步成效，为了解我院整治效果，本文对抗菌药物专项整治活动前后普外科Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物病例进行了调查，分析评价其合理性状况的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性的方法，查阅抗菌药物专项整治活动前我院2010年至2011年4月普外科43份Ⅰ类切口手术病例及抗菌药物专项整治活动后2011年5月至2012年普外科43份Ⅰ类切口手术病例。

1.2 方法 回顾性调查，填写自行设计的监测表，内容包括:(1)患者一般情况(姓名、年龄、性别、费别、入院时间、出院时间、诊断);(2)入院时情况及治疗过程中情况(体温、转氨酶、肌苷、尿素氮、血象、细菌学检查);(3)手术情况及用药时机(手术名称、切口类型、手术起止时间、术前用药时间、术中有无追加);(4)用药情况(抗菌药物通用名、给药途径、剂量、溶媒、频次、起止时间、总的用药天数、用药目的)。采用WHO推荐的限定日剂量(DDD)作为药物利用研究的测定单位［2，3］，使用频度DDDs=总用药量/DDD，以药物利用指数DUI来评价抗菌药物使用的合理性，DUI=总用药量/(DDD×用药天数)，规定DUI≤1为合理。DDD参照WHO制订的成人用药平均治疗量或维持量及药品说明书中推荐的成人治疗剂量为依据。抗菌药物合理使用评价标准根据国家卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》以及2009年3月23日颁布的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医政发［2009］38号)。

1.3 监管工作 参照卫生部相关规定，结合本院实际，制订I类切口手术围手术期预防用抗菌药物实施细则，以“院发文”的形式发布执行;按照2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，我院进行了筛选保留48个品种;进行针对性培训教育，对全院医护人员进行“抗菌药物合理使用”知识讲座，并结合相关指南、规定及实施细则进行针对性培训;积极推行临床药师下临床工作，与临床医护人员进行面对面沟通，积极参与病例讨论及临床会诊工作。

2 结果

2.1 患者一般情况 抗菌药物专项整治活动前普外科43例Ⅰ类切口手术，其中甲状腺切除术20例，乳房病损切除术11例，大隐静脉高位结扎分段切除术8例，其他4例。男18例，女25例，平均年龄52.3岁，最小年龄26～80岁，平均住院天数13.91 d。抗菌药物专项整治活动后普外科43例Ⅰ类切口手术中，甲状腺切除术19例，乳房病损切除术9例，大隐静脉高位结扎分段切除术2例，腹股沟斜疝修补术5例，其他8例。男16例，女27例，平均年龄48.23岁，年龄11～80岁，平均住院天数11.8 d。

2.2 抗菌药物使用情况 抗菌药物专项整治活动前普外科43例Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的预防使用率100%，涉及5大类19个品种。抗菌药物专项整治活动后普外科43例Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的预防使用率39.53%，涉及4个大类8个品种。见表1、2。

表1 抗菌药物专项整治活动前普外科43例Ⅰ类切口手术抗菌药物使用频次及频率

表2 抗菌药物专项整治活动后普外科43例Ⅰ类切口手术抗菌药物使用频次及频率

2.3 围手术期抗菌药物预防应用时间 依据国家卫生部颁布的《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［4］，预防性用药应在术前2 h内给药，从而在切口暴露时，使局部组织中的药物浓度达到可以杀灭手术过程中浸入细菌的水平。对术前抗菌药物使用的调查结果中可知:抗菌药物专项整治活动前，43例普外科Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防使用率100%，术前2 h内使用的只有6例占13.95%，术前1 d使用的为30例占69.77%，手术结束立即使用的7例占16.28%。抗菌药物专项整治活动后，43例普外科Ⅰ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物的只有17例，术前2 h内使用10例占58.82%，术后立即使用7例占41.18%。见表3。

表3 普外科Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防应用时间例(%)

2.4 围手术期抗菌药物持续使用时间 抗菌药物专项整治活动前，43例普外科Ⅰ类切口手术围手术期预防性应用抗菌药物最短的2 d有1例占2.33%，≤4 d 4例占9.30%，5～6 d 12例占27.91%，7～10 d 21例占48.84%，11～15 d 5例占11.63%。抗菌药物专项整治活动后，43例肾移植术围手术期预防性应用抗菌药物1 d 8例占47.06%，2 d 6例占35.29%，4～6 d 3例占17.64%。见表4。

表4 普外科Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物持续使用时间例(%)

2.5 联合用药情况 抗菌药物专项整治活动前，43例普外科Ⅰ类切口手术围手术期预防性应用抗菌药物主要以二联用药为主，有38例占88.37%，单用1例占2.33%，三联用药4例9.30%，二联用药最多的为二代头孢联合硫酸依替米星氯化钠注射液，注射用头孢美唑钠联合硫酸依替米星氯化钠注射液使用9频次占20.93%，注射用头孢西丁钠联合硫酸依替米星氯化钠注射液使用8频次占18.60%，注射用盐酸头孢替安联合硫酸依替米星氯化钠注射液使用7频次占16.28%。抗菌药物专项整治活动后，43例普外科Ⅰ类切口手术患者只有17例围手术期预防使用抗菌药物，以单用抗菌药物为主，有15例占88.24%，二联用药只有2例占11.76%，单用药物中使用频度最高的为注射用头孢西丁钠，使用6次占35.29%，注射用阿洛西林钠使用3次占17.65%，注射用呋布西林钠使用2次占11.76%。见表5～7。

表5 普外科Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的联合用药情况例(%)

表6 抗菌药物专项整治活动前普外科43例Ⅰ类切口手术抗菌药物联合用药情况

表7 抗菌药物专项整治活动后普外科43例(17例使用)Ⅰ类切口手术抗菌药物联合用药情况

2.6 抗菌药物利用指数 普外科Ⅰ类:切口手术患者围手术期预防使用的抗菌药物的DDDs值及DUI值见下表，并以DUI值排序。抗菌药物专项整治活动前使用频度较高的有硫酸依替米星氯化钠注射液、注射用头孢西丁钠、注射用头孢美唑钠。注射用头孢曲松钠、硫酸依替米星氯化钠注射液、盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液等6种药物的DUI值均≥1，其余使用基本合理。抗菌药物专项整治活动后使用频度较高的有注射用阿洛西林钠、注射用头孢西丁钠，其中只有注射用头孢替安的DUI值＞1。见表8、9。

表8 抗菌药物专项整治活动前43例普外科Ⅰ类切口手术围手术期使用各抗菌药物的DDDs值及DUI值

表9 抗菌药物专项整治活动后43例(17例使用)普外科Ⅰ类切口手术围手术期使用各抗菌药物的DDDs值及DUI值

3 讨论

随着手术技能和麻醉水平的提高，普外科手术后的发病率和病死率逐渐降低，但是术后感染仍然是主要问题，围手术期抗菌药物的合理使用可使术后感染率极大降低，普外科围手术期应根据手术类别、最可能引起感染的病原病及患者易感因素等选择抗菌药物，不合理使用抗菌药物可造成菌群失调、院内感染、细菌耐药和药物不良反应的发生等问题［5］。

3.1 Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防使用率降低

抗菌药物预防性应用具有一定的适应证及基本原则，一般的Ⅰ类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无需使用抗菌药物［6，7］，仅在手术范围大、时间长、污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入手术和高龄或免疫缺陷者等高危人群等情况时可考虑预防用药［8］。卫生部32号令规定Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，本次调查结果显示，抗菌药物专项整治活动前，抽查的普外科43例Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防使用率100%，而经过抗菌药物专项整治活动以后，抽查的普外科43例Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防使用率为39.53%，相比下降了60.47%，虽然距卫生部的要求尚有一定差距，但结果已得到明显改善。

3.2 抗菌药物使用品种数减少 为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床使用行为，按照国家卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和总后卫生部《关于继续开展抗菌药物专项整治活动的通知》要求，经医院药事管理与药物治疗委员会讨论审议后，我院抗菌药物使用目录调整为48个品种、83个品规，品种数的减少降低了临床医师选择压力。本次调查结果显示，实施抗菌药物专项整治活动后，普外科Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防使用涉及的品种数由19种减少到8种，使抗菌药物的临床应用结构得到优化。

3.3 围手术期抗菌药物预防使用时间趋于合理 抗菌药物预防应用时间很关键，适时给药才可达到围术期预防用药目的［9，10］。卫生部38号令规定应在术前0.5～2 h给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，以达到抑制细菌在切口部位定植并繁殖或进入血液循环继而发生感染的目的。本次调查结果显示，实施抗菌药物专项整治活动后，我院普外科Ⅰ类切口手术围手术期预防给药时机合格率由13.95%提高到了58.82%。Ⅰ类切口手术总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。本次调查结果显示，抗菌药物专项整治活动前，Ⅰ类切口手术总预防用药时间不超过48 h的仅有1例占2.33%，抗菌药物专项整治活动后，Ⅰ类切口手术总预防用药时间不超过24 h的占47.06%，不超过48 h的占82.35%，围手术期抗菌药物预防使用时间趋于合理。

3.4 抗菌药物联合用药比例明显下降 围手术期选择抗菌药物应首选相对广谱、疗效肯定、应用方便、价格适宜的药物，避免应用超广谱或喹诺酮类抗菌药物，围术期预防用药一般不主张联合用药，仅当预期有厌氧菌感染或其他病原菌感染存在时方可联用，尽量避免三联用药。普外科手术切口部位感染病原菌主要以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主，预防用药宜选用第1代头孢菌素，卫生部38号令推荐，甲状腺、乳腺、腹外疝手术推荐的都为第1代头孢，周围血管外科手术可以选用第1、2代头孢菌素。本次调查结果显示，抗菌药物专项整治活动前，普外科Ⅰ类切口手术围术期预防应用抗菌药物主要以二联用药为主占88.37%，二联用药最多的为二代头孢联合硫酸依替米星氯化钠注射液，注射用头孢美唑钠联合硫酸依替米星氯化钠注射液使用占20.93%，注射用头孢西丁钠联合硫酸依替米星氯化钠注射液使用占18.60%，注射用盐酸头孢替安联合硫酸依替米星氯化钠注射液使用占16.28%。抗菌药物专项整治活动后，普外科Ⅰ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物以单用为主占88.24%，单用药物中使用频度最高的为注射用头孢西丁钠占35.29%，注射用阿洛西林钠占17.65%，注射用呋布西林钠占11.76%，药品选择及联合用药情况得到明显改善。

3.5 抗菌药物使用方法更加恰当 本次调查结果显示，抗菌药物专项整治活动前普外科Ⅰ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物使用频度较高的有硫酸依替米星氯化钠注射液、注射用头孢西丁钠、注射用头孢美唑钠。注射用头孢曲松钠、硫酸依替米星氯化钠注射液、盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液等6种药物的DUI值均≥1。抗菌药物专项整治活动后使用频度较高的有注射用阿洛西林钠、注射用头孢西丁钠，其中只有注射用头孢替安的DUI值＞1。以药物利用指数(DUI)来评价抗菌药物使用的合理性，实施抗菌药物专项整治活动以后，我院普外科I类切口手术围术期预防应用抗菌药物使用方法更加恰当。

应用抗菌药物只是预防手术感染的综合措施之一，抗菌药物临床应用管理是一项综合、系统工程，需要医院各部门通力协作，共同努力，我院抗菌药物专项整治活动经过医务部、药剂科、感染科、检验科及临床各科室协助，共同不懈努力，取得了一定的成绩，我院在合理使用抗菌药物上有了提高。本次抽查的普外科Ⅰ类切口手术围术期预防应用抗菌药物使用的合理性得到大幅度提升，具体体现在Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防使用率明显降低，抗菌药物使用品种数减少，围手术期抗菌药物预防使用时间趋于合理，抗菌药物联合用药比例明显下降，抗菌药物使用方法更加恰当。

1 中华人民共和国卫生部/国家中医药管理局/总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.卫医发［2004］285号.

2 卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值.2011年4月.

3 马辉，徐磊，徐辉.以l类切口手术患者预防性应用抗菌药物为例对人均限定疗程和药物利用指数的对比分析.中国药房，2010，21:2812-2814.

4 卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.卫办医政发【2009】38号.

5 孙丽，刘金英，魏旭等.普外科Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物使用分析.中国医药导报，2012，9:129-131.

6 黎沾良.围手术期抗菌药物的预防应用.医学研究杂志，2007，36:7.

7 卫生部.卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知.卫办医政发【2012】32号.

8 夏国俊.抗菌药物临床应用指导原则，北京:中国中医药出版社，2004:9-153.

9 钟晓祝，杨艳，舒承婷.围手术期抗菌药物预防应用前瞻性调查.中华医院感染学杂志，2007，17:317-319.

10 顾玲.外科手术患者预防应用抗菌药物的调查分析.医药导报，2007，26:1243-1245.