不停跳冠状动脉旁路移植术中新技术的护理配合

刘元春，侯 琳，罗 琦，张燕欣，李 洋，许 斌，宋 玲

（首都医科大学附属北京安贞医院，北京100029）

心肌梗死是因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌坏死[1]。随着发病率的逐年上升，术前合并糖尿病、肥胖、下肢皮肤疾患和下肢动脉疾患者也在不断增加。现阶段患者在就医时已经不是单纯要求手术延续生命，对手术的安全性，术后高质量地生存，皮肤完整及肢体活动无障碍提出了进一步要求。随着医学进步、科技发展，不停跳冠状动脉旁路移植术中出现了一些新兴技术，包括内窥镜下取小腿大隐静脉，使用主动脉近端吻合系统实行桥血管近端吻合，血管吻合时采用二氧化碳吹管，术中即时桥血管流量测定。 随着新兴技术的产生，不停跳冠状动脉旁路移植术中护理配合也出现了新进展。我院运用新兴技术完成不停跳冠状动脉旁路移植术280例，现将护理配合报道如下。

1 临床资料

我院于2012年1月—2013年8月共完成新兴技术不停跳冠状动脉旁路移植术280例，其中男性162 例，女性 118 例，年龄 50～82（65.00±5.52）岁，所有病例术前均行冠状动脉血管造影明确冠状病变，并做头部CT、正位胸片及双侧颈动脉彩色超声多普勒检查，以明确各部位动脉硬化程度及是否存在陈旧性脑梗死病灶，合并高血压病158例，合并糖尿病143例，双侧颈动脉超声提示存在颈动脉斑块98例，其中颈动脉中度狭窄42例，既往陈旧性脑梗死伴后遗症23例。手术时间（4.5±1.5）h，围术期无死亡，5例患者开胸止血，术后恢复好，7～14 d出院，术后随访6～8个月，无心绞痛再发、无肢体活动障碍，无脑血管并发症，术后6个月冠状动脉增强CT检查提示桥血管通畅。

2 手术方法

手术均使用全身麻醉，冠状动脉旁路移植采用非体外循环不停跳技术。旁路移植前全身肝素化（1 mg/kg）。手术医生分为两组，开胸与内窥镜下取小腿大隐静脉同时进行，使用主动脉近端吻合系统将大隐静脉与主动脉侧壁行端侧吻合，完成桥血管远端吻合后，即时测量桥血管流量，了解桥血管功能，根据测定结果判断桥血管通畅后，依据患者情况继续进行桥血管吻合，血管吻合时采用二氧化碳吹管保持术野清晰，冠状动脉旁路移植结束后，给予鱼精蛋白中和肝素（1 mg/kg），止血，放置引流管，关闭胸腔。

3 术前准备

手术在层流洁净手术间进行，控制参观人员及工作人员进出。室温保持在24～26℃。备好心脏手术器械、搭桥器械，6-0、7-0聚丙烯缝合线数根；血管采集系统，二氧化碳输入管，气腹机及过滤器，内镜显示器，电凝线与电压转换装置；主动脉近端吻合系统、输血器；二氧化碳吹管及连接管，术前检查二氧化碳气瓶，流量不足5 L/min时及时更换。

4 术中配合

4.1 内窥镜下取小腿大隐静脉配合 传统取静脉方法手术破坏性大，手术所需时间长，创伤大，术后切口瘢痕明显影响美观[2]。内窥镜下取小腿大隐静脉做为一种微创取血管方法，取材质量好、切口小、出血少、并发症少、恢复快，逐渐取代传统取静脉方法[3-4]。

4.1.1 巡回护士配合 血管采集器尾端气管连接二氧化碳输入管，气管输入管与气腹机之间衔接过滤器,滤除气体内杂质，调节气体流量12 L/min,压力控制在 5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以内,保证皮下隧道内视野范围；血管采集器尾端电凝线与电压转换装置相连，此装置勿必单独连接总电源，避免负载干扰影响电流输出功率,导致游离、电凝侧枝血管时损伤主干血管,调节功率<2.5 W。

4.1.2 器械护士配合 由于此手术器械种类繁多且贵重,术中铺设2个无菌台，将常规器械与特殊器械分别放置，暂时不用的器械用无菌治疗巾覆盖，血管采集器与镜头单独放置在1个无菌台上，这样既能方便使用又能避免器械混乱。为避免因温差导致镜头进入患者体内后起雾遮挡视野,常规做法为先将其放入60℃的500 mL生理盐水袋内预热1 min，擦拭干燥后使用。由于盐水袋稳定性差容易碰倒污染手术台而且不能保温，现在改进为将1块7 cm×7 cm纱布放在治疗碗内倒入100 mL碘伏，擦拭镜头前端后用干纱布拭净残余碘伏后使用，防雾效果良好。采集血管镜头经过防雾处理后，与血管采集器同置于大隐静脉皮下隧道内，协助完成血管采集，大隐静脉离体后传递3块纱布按压皮下隧道及相应血管床位置3～5 min，观察无活动性出血后依次缝合各层组织，覆盖伤口敷料、弹力绷带加压包扎肢体。注意搭桥手术器械与取大隐静脉手术器械区分放置，保护手术切口部位无菌、干燥，及时更换手术巾。冠状动脉移植是Ⅰ类手术，同步取大隐静脉术完成后更换手套才可继续下一步操作，取大隐静脉的器械全部撤除不再使用。本组患者术后3例取血管部位渗血浸湿伤口敷料，清除弹力绷带、伤口敷料，再次按压皮下隧道及相应血管床位置观察无活动性出血后,覆盖伤口敷料、弹力绷带加压包扎肢体；7例肢端末梢皮肤温度下降，诊断为加压包扎肢体过紧，撤除弹力绷带，观察3～5 min后皮肤温度恢复，再次加压包扎肢体，以可以放进一指为准。

4.2 主动脉近端吻合系统配合 使用主动脉近端吻合系统避免了使用主动脉侧壁钳钳夹升主动脉壁而造成主动脉粥样斑块破碎脱落的发生，明显降低了术后脑血管并发症发生率，为升主动脉存在钙化和斑块者提供了一个相对安全的手术机会[5-6]。配合医生使用3-0聚酯缝合线在主动脉根部预置荷包，依据操作程序放入主动脉近端吻合系统并固定，在此系统远端连接输血器，使用50 mL注射器间断抽吸手术野内积血，保持术野清晰便于操作，桥血管近端吻合结束后依次撤出近端吻合系统，再次使用3-0聚酯缝合线在做荷包部位加固缝合。在主动脉壁打孔时及时将打孔器上的内膜碎屑擦净，防治碎屑脱落到血管内造成栓塞[7]。使用主动脉近端吻合系统时务必准备主动脉侧壁阻断钳，本组患者中4例在做血管吻合时缝针刺破无血隔离膜，导致主动脉突然出血，迅速使用侧壁钳钳夹升主动脉，采取传统方式进行近端吻合。

4.3 二氧化碳吹管喷雾系统配合 使用二氧化碳吹管向吻合口局部吹二氧化碳生理盐水喷雾，为术者操作提供了一个无血视野环境[8]。

4.3.1 巡回护士配合 二氧化碳气体与内窥镜下取小腿大隐静脉时所需气体分开放置，不得使用同一罐，避免多次拆装连接管路造成连接不严紧产生漏气现象；将生理盐水加热至40℃后放入加压装置，待医生将吹管系统尾端传递至手术台下，巡回护士将吹管系统双腔分开，连接生理盐水，消毒二氧化碳罐出气口连接二氧化碳气体。先将生理盐水加压至300 mmHg开启输液阀，而后调整二氧化碳气阀，压力控制在 3 mmHg，调节流量 1～2 L/min，术中依据手术需求调节二氧化碳流量。更换二氧化碳气瓶后，使用湿布擦拭气瓶，待干后在气瓶外整体包裹透明塑料袋起到防尘和便于辨认的作用。术中二氧化碳气体管路接口部位脱开时，先关闭出气口总阀门再关闭流量调节开关，重新连接气体管路先打开出气口总阀门再打开流量调节开关，调节至适度流量配合术中使用。

4.3.2 器械护士配合 准备1根引流管，连接在吹管系统双腔管气管尾端，尾端传递至手术台下连接二氧化碳气体，不可事先在二氧化碳气罐上准备好连接管与吹管系统连接，避免管路污染，细菌随二氧化碳气体吹向伤口内造成感染。吻合桥血管时开启气管及液体管路开关，吻合结束后关闭液体管路开关,避免液体浸湿手术单,增加感染和电灼伤的概率；二氧化碳气体管路随时保持开启状态，避免管内压力过大造成接口部位突然脱开。

4.4 术中即时桥血管流量测定配合 术中即时桥血管流量测定是一种便捷、有效地检测由于吻合口狭窄导致的桥血管失功能，提高手术疗效，减少围术期不良心脏事件发生率的方法[9]。

4.4.1 巡回护士配合 检测桥血管血流量时先依据桥血管直径选择匹配的流量探头 （一般为2、3、4 mm），连接血液流量仪心电图和流量探头接线再打开电源，输入患者姓名、性别、病历号，提示器械护士将流量探头浸入生理盐水中，在提示栏显示绿色背景确定流量探头接触面积≥90%后，将流量探头与桥血管紧密接触无空隙，检测桥血管血液流量、血管阻力，保存并打印。关机时先确定系统关机后再拔除电源。本组1例患者术中检测血流量后关机同时拔除电源，导致再次开机时系统紊乱仪器故障，现改为关机后显示屏黑屏1 min后再拔除电源,避免发生上述问题。

4.4.2 器械护士配合 配合医生使用流量探头时在探头前端滴注37℃生理盐水，增加流量探头与桥血管贴合度，确保监测数据准确度，如遇到探头前端与桥血管不匹配需更换流量探头，提示医生不可使用器械任意调整探头前端角度，会造成测量值失真并影响该探头的正常使用，本组1例术中打开流量探头外包装后视探头前端角度不符合标准规格，确认为前一台术者使用器械调整探头前端角度，无法测出准确数据，将此探头丢弃。

[1]袁海燕.1例心肌梗死并发交感风暴患者应用脉波指示持续心排血量监测的护理[J].护理学报,2010,17（7B）：28-29.

[2]康淑华,李 萍,叶志东,等.大隐静脉曲张激光联合透光直视旋切术的手术配合[J].护理学报,2010,17（5B）：46-48.

[3]李 波,顾承雄,杨俊峰,等.内窥镜下取小腿大隐静脉用于冠状动脉搭桥的临床效果[J].心肺血管病杂志,2012,31(6)：639-642.

[4]肖亚飞,韩小云,潘 霞.二氧化碳气腹致皮下气肿的护理干预进展[J].护理研究,2012,26(2A)：296-298.

[5]刘 锐,顾承雄,张兆光,等.EncloseⅡ主动脉近端吻合器在非体外循环冠状动脉搭桥术中的应用[J].心肺血管病杂志,2010,29(6)：486-488.

[6]王盛宇,赵铁夫,刘 东,等.Enclose无阻断近端吻合系统在老年患者OPCAB术中的应用[J].中国心血管病研究杂志,2011,9(6)：426-428.

[7]李 理,陈 敏,钱蒨健.主动脉隔离装置在非体外循环下冠状动脉旁路移植术中应用的护理配合[J].护理研究,2009,23(3A)：624-625.

[8]杨钊群,何永芬.8例胸腔镜辅助微创单支冠状动脉旁路移植术的手术配合[J].护理实践与研究,2008,5(16)：37-38.

[9]宋 跃,张健群,党海明,等.术中即时桥血管流量测定在不停跳冠状动脉旁路移植术中的应用研究[J].心肺血管病杂志,2012,31(1)：18-20.