治疗性沟通系统对脊髓损伤伴瘫痪患者心理状态及康复效果的影响

汪 澄 ，王维利 ，庞海云 ，陶 冶 ，常翠翠

（1.安徽医科大学附属省立医院 康复医学科，安徽 合肥230001；2.安徽医科大学 护理学院，安徽 合肥230061）

随着现代工业、交通运输业、建筑业的发展，脊髓损伤患者日趋增多。脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的障碍，使患者丧失部分或全部工作能力、活动能力和生活自理能力[1]。它是一种严重的致残性损伤，往往造成患者不同程度的截瘫或四肢瘫痪，从而产生焦虑、抑郁情绪。据报道，90%脊髓损伤致瘫痪患者会出现焦虑情绪[2]，而恶劣情绪和负性心理可降低机体的免疫功能,减弱免疫系统的作用,导致康复治疗依从性下降，显著影响患者康复治疗进程[3-5]。有效的治疗性沟通能改善各类患者的情绪状态，纠正患者的负性自动思维，建立积极的心态和有效的应对，充分调动主动性和积极性[5-6]。为了探讨治疗性沟通系统（therapeutic communication system，TCS），对脊髓损伤伴瘫痪患者焦虑情绪、负性自动思维、康复训练依从性及日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)的影响，本研究组对脊髓损伤康复患者实施治疗性沟通,取得较好的效果，报道如下。

1 研究对象

选择2012年1月—2013年4月在我院康复医学科行康复治疗的66例脊髓损伤伴瘫痪患者为研究对象。纳入标准：（1）经临床影像学明确诊断为脊髓损伤合并截瘫或四肢瘫痪，且意识清楚可配合康复治疗；（2）≥18 岁;（3）小学及以上文化程度；（4）经内科或外科治疗，可解除脊髓损伤的原发疾病或引起脊髓损伤持续存在的因素；（5）除脊髓损伤外，无其他影响患者日常生活活动能力的疾病（如脑卒中、截肢、小儿麻痹症、骨折畸形愈合等）。

排除标准：（1）有认知功能障碍或心理障碍(如自闭症、智力障碍等)；（2）高位颈髓损伤，生命体征不平稳的患者；（3）晚期肿瘤，预期生存时间＜2年的患者；（4）拒绝康复治疗或已接受心理干预的患者。本研究已获得医院伦理委员会批准，患者知情同意。根据随机数字表，将患者随机分配至干预组和对照组各33例。研究过程中因对照组1例中途退出，最终干预组33例，对照组32例。两组患者在性别、年龄、损伤节段及脊髓损伤等级（按照美国脊髓损伤协会ASIA 1997年修订）等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组脊髓损伤患者基线资料比较

2 方法

2.1 干预方法

2.1.1 干预时间 干预时间从入院当天开始，直至出院前1 d结束，根据脊髓损伤病程和患者的心理行为特点，以及抑郁和焦虑程度，把脊髓损伤合并截瘫患者的心理分为震惊阶段、否认阶段、抑郁或焦虑反应阶段、对抗独立阶段、适应阶段等5个阶段[7]。然后，针对不同时期的心理特点、干预对象及干预效果确定干预次数，一般为6～8次，每次30～45 min。注意避开患者检查、治疗、康复训练、护理及休息进餐时间，以18:30-20：00为宜。

2.1.2 干预方案 干预组与对照组均接受相同的治疗、康复训练及按优质护理要求落实统一的健康教育、康复指导。干预组在此基础上，由经过培训的2名主管护师实施治疗性沟通，具体步骤如下。

2.1.2.1 一般性沟通：入院当天进行关系性沟通，熟悉患者一般资料、病史、社会文化背景等，建立护患彼此信任的治疗性关系。

2.1.2.2 评估性沟通：在与患者建立良好的治疗性关系基础上，了解脊髓损伤患者既往史、睡眠习惯、家庭环境、经济状况；测量生命体征；评估患者目前的自理能力和情绪状态；对疾病、康复方案、康复训练及相关治疗信息的掌握及态度。鼓励患者表达真实的感受与想法，评估其所处心理阶段（震惊阶段、否认阶段、抑郁或焦虑反应阶段、对抗独立阶段、适应阶段）；明确其现存的问题及需求，制定治疗性沟通的主题和方案。

2.1.2.3 治疗性沟通：根据评估性沟通提炼的沟通主题和方案，及时掌握患者的情绪变化，合理运用心理防御机制，结合支持、认知、行为矫正、情绪疏泄、放松训练等心理治疗干预技术；恰当应用提问、倾听、说服、控制等沟通技能。针对不同时期的心理特点进行干预。（1）震惊阶段：用更关切和友好的语言与患者交流，多采用否认的防御机制，收集对患者恢复有利的信息，让他们相信脊髓损伤的恢复仍有希望，缓解患者对残疾的恐惧感，减轻其心理压力。（2）否认阶段：患者不相信自己永远不能走路了，此时尊重患者，认真倾听他们的想法，不要批判而是有计划、有策略地向患者渗透病情，使患者逐步接受自己的病情，强调康复对其病情恢复的重要性和意义，进行情绪疏导，鼓励他们表达压抑的心理问题，指导放松训练等行为疗法释放心理压力。（3）抑郁或焦虑反应阶段：体谅患者的心理痛苦，向患者介绍脊髓损伤的有关知识，让他们比较客观、正确地认识自己的疾病，提高患者对疾病治疗和康复的依从性，通过认知重建方法，帮助患者矫正各种不正确的消极思维。（4）对抗独立阶段：要有意识地去发现患者在认知、情绪和行为等心理方面取得的积极变化，并及时反馈给患者，合理地评价残疾，指导患者积极对待以后的生活，强化患者身上出现的某种期望的良好行为，引导患者思维和行为向正性方面发展。（5）适应阶段：针对患者回归家庭和社会中遇到的问题进行分析、解释和指导，增强他们参与社会的信心，针对存在的认知问题，帮助其修正认知上的误区，建立正确的认知方式。如通过已康复患者的示范作用，建立一种认识“残疾并不等于残废，脊髓损伤患者只要坚持康复，是可以重新回归家庭和社会的”[7-8]。

实施治疗性沟通系统过程的3个环节如护理程序一样，是一个循环的过程。在沟通中遵循以下沟通方法和原则：首先是倾听，鼓励患者表达、宣泄情绪，让患者尽可能地说出自己真实的感受和体验；其次是结合支持性心理治疗和认知心理干预，引用医学文献及相关知识，并介绍病区康复效果较好的具体病例，带给患者希望等；然后应用认知行为等技术检验和纠正研究对象的负性自动思维；最后是评价，认真评估每次沟通的效果及存在的问题，为下一次的沟通作好准备[9]。

2.2 评定工具

2.2.1 一般资料调查问卷 由研究者自行设计，包括姓名、年龄、文化程度、职业、家庭月收入、医疗费用支付方式、入院时间、入院诊断、损伤节段及脊髓损伤等级等。

2.2.2 焦虑自评量表 共20个条目，为4级评分。标准分＜50分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑[10-11]。

2.2.3 自动思维问卷（Automatic Thoughts Questionnaire，ATQ） 评价与抑郁有关的自动出现的消极思维，用以找出患者表达自己认知体验的内在自我描述[12-13]。问卷共 30个条目，涉及 4个层面：（1）个体适应不良及对改变的渴求；（2）消极的自我概念与消极的期望；（3）自信不足；（4）无助感。该问卷询问受试者最近1周内30种不同想法出现的频度，采取Likert 5级计分，1分表示无，5分表示持续存在，问卷具有较好的信度，内部一致性信度为0.95，折半相关系数为0.90～0.94[14]，结构效度较理想。

2.2.4 Barthel指数（Barthel Index,BI） 评定内容包括日常生活活动的10项内容，根据患者能否独立及需要帮助的程度分为自理、稍依赖、较大依赖、完全依赖4个功能等级，总分为100分[15]。

2.2.5 康复训练依从性问卷 根据康复医师制定的康复计划与预期目标，治疗师要求康复训练完成项目、治疗次数、持续时间、坚持程度及有无增加训练；共5个问题组成,采用 5级评分,量表的Cronbach’s α信度系数为0.90，内容效度得到专家认可[16]。评定方法：采取咨询及观察患者康复训练依从性，由康复医师、治疗师及2名主管护师进行评价后取平均分。得分：0~5依从性差，6~10依从性一般，11~15依从性较好，16~20依从性好，21~25依从性非常好。

2.3 资料收集与分析 于入院确定康复方案后，对患者发放调查问卷，于出院前最后1 d再次评估，间隔时间为10～14 d。数据输入SPSS 17.0处理，计量数据采用±S表示，组间平行比较采用两独立样本t检验，同组前后比较采用配对t检验。

3 结果

干预前，两组的焦虑、自动思维、日常生活活动能力、康复训练依从性的评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，干预组的焦虑、自动思维评分明显降低，日常生活活动能力、康复训练依从性评分明显提高，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。 与对照组比较，干预组接受治疗性沟通后，4个指标在干预前后的差值都高于对照组（P＜0.05），见图 1。

表2 两组脊髓损伤患者干预前后4项评价指标得分比较（±S，分）

表2 两组脊髓损伤患者干预前后4项评价指标得分比较（±S，分）

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图1 两组脊髓损伤患者干预改善程度比较

4 讨论

4.1 脊髓损伤伴瘫痪患者存在焦虑情绪，影响康复效果 脊髓损伤患者大多数是男性青壮年，家庭责任的主要承担者，且多在正常劳动情况下突然受到外来伤害，毫无思想准备；常导致截瘫甚至全瘫，给患者、家庭及社会带来沉重负担；患者普遍存在焦虑情绪。本研究中，90%患者都呈现轻至中度焦虑，10%患者为重度焦虑。主要表现为临床治疗不配合、早期康复训练依从性差、悲观绝望甚至产生轻生的念头，给临床治疗护理、早期康复训练带来重重障碍。

4.2 治疗性沟通系统干预方式改善了脊髓损伤伴瘫痪患者的心理状态 焦虑、抑郁作为一种严重的负性情绪反应，可影响患者对治疗的依从性，不利于疾病的康复，如果处理不当，往往引起病情加重，甚至危及生命[2]。治疗性沟通是继药物性治疗、手术治疗等治疗方式的一种辅助治疗；是以应用医学及人际沟通等多学科理论为基础、以护理人员为主导、以患者及家属和相关社会人员为主体的双向互动[17-19]。本研究通过设立干预组，在优质护理的基础上，将治疗性沟通系统与认知行为干预有机地结合起来，形成一个具有可操作性以及可客观评价的干预方式，进而帮助患者应对与适应不能改变的环境和现状，学会有效地与人相处，调节情绪障碍。本研究结果发现，干预组焦虑、自动思维评分改善明显，焦虑程度明显低于对照组（P＜0.05）。 这与 Lene[6]、Brown 等[20]研究结论相一致，认为治疗性沟通可以缓解脊髓损伤伴瘫痪患者的焦虑情绪，改善心理状态。

4.3 治疗性沟通系统干预方式可增强脊髓损伤伴瘫痪患者的康复效果 日常生活活动能力是人们在每天独立生活中须反复进行、最基本、且具有共性的活动，是反映生活质量的最基本指标之一，也是脊髓损伤后康复干预的重要目标[21]。本研究结果显示：干预组日常生活活动能力、康复训练依从性提高程度明显高于对照组（P＜0.05）。应用治疗性沟通系统在实施干预过程中，实施者与患者建立和谐、信任的治疗性关系，根据患者脊髓损伤的不同节段及等级、不同性格、不同时期的心理特征，制定和实施个性化的沟通方案。通过纠正患者的负性自动思维，引导理性认知，促使患者进行身心的全面调整[22]。从而促使患者以乐观的积极态度配合康复治疗护理，早期康复训练依从性提高，日常生活活动能力改善，最大程度地达到躯体和心理康复，预防并发症的发生，增强康复效果，提高患者的生活质量，这与马丽等[23]、李小金等[16]研究结论相一致，认为心理干预对脊髓损伤患者降低忧郁、提高日常生活能力有重要意义，对其康复过程有积极影响，甚至影响其远期生存质量。

5 小结

综上所述，本研究结果表明治疗性沟通可以更好地疏导患者的不良情绪，减轻焦虑，使患者在主观能动性上得到大幅提升，增强早期康复依从性，从而达到提高日常生活活动能力的目的。本研究也存在不足之处，如：以住院患者住院期间开展问卷调查的方式开展，干预的时间短，且存在患者因经济、损伤程度及自身隐私想法不愿真实表达等因素，可能需要后期研究中，进行多中心联合扩大样本量以及加强院外追踪随访等方法，并进一步优化治疗性沟通的方式。

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