Braden 量表评估压疮风险的研究进展及展望

杨程显，李 戈综述；张立颖审校

（1.南方医科大学第一临床医学院 临床医学系，广东 广州 510515；2.南方医科大学南方医院 护理部，广东 广州510515）

压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Scale,RAS）可以快速科学评估患者压疮患病风险，具有操作简便、经济、无创的优点，广泛应用于临床护理工作。目前，常见的压疮危险因素评估量表有4种，分别是：Braden 量表（Braden Scale）、Braden Q 量表（Braden Q Scale）、Norton 量表（Norton Scale）和 Waterlow 量表（Waterlow Scale）。不同量表的适用范围各有侧重。国内外研究表明，Braden Q量表主要适用于儿童压疮风险评估，但是陆晔峰等[1]研究表明，该量表对我国儿童压疮发病风险的预测价值不大。Norton量表和Waterlow量表均主要适用于老年患者压疮风险评估，其中Waterlow量表的灵敏度和特异度均更佳[2]，但由于操作复杂，目前在国内较少使用。Braden量表是目前在国内临床护理应用最广的量表，其从病因学的角度对压疮发病风险予以评估，更有利于对压疮的早发现、早诊断、早干预和早治疗；该量表广泛适用于成年患者，同时也是Braden Q量表的基础。因此，研究Braden量表对预防成人与儿童压疮患病风险均具有重要意义。笔者在大量阅读文献的基础上，从Braden量表的分量表评分意义、诊断价值、新增评分项目和特殊压疮部位评估等角度进行综述，以供参考。

1 Braden量表中分量表的评估价值

Braden量表主要评估项目包括：感觉、潮湿、活动力、营养状况、移动力以及摩擦力和剪切力。前5项分量表的评分范围是1～4分，最后1项的评分范围是1～3分，分数低提示患者在该项目存在显著异常，压疮风险增加。Braden量表的基本评分标准为：18分以上提示没有危险，15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。上述评分是综合考虑患者感觉、活动力、移动力、环境潮湿状况、外界所施加摩擦力和剪切力后，做出的整体判断。然而，各个分量表的得分也具有一定的评估价值，但在目前护理工作中未得到足够重视。

1.1 分量表间的评估价值比较 国外多项研究表明，Braden量表的分量表在压疮风险评估中具有重要价值，并指出分量表评分是对量表总评分的有效补充[3-4]。Zambonato B P等[3]对1 503例报告压疮危险因素的外科患者进行了回顾性队列研究，探讨Braden量表分量表评分改变与压疮患病风险之间的关系。该研究结果显示：活动力受限、移动力受限、潮湿改变、感觉评分改变，分别提示压疮患病风险分别提高8倍、7倍、4倍、3倍；但营养评分改变，不提高压疮发病风险。剪切力与摩擦力未被列入研究对象。该压疮患病风险提高的倍数代表分量表的评估价值。此项研究的结果采用二分类分析，分量表评分改变即被视为危险事件，而不必考虑改变的程度，因此观察简便，可操作性强。在外科病房，患者术后常采用肠内或肠外营养支持以利于压疮愈合[5]，这有可能对上述营养评分改变的研究过程造成影响。但也有观点认为，加强营养以利压疮愈合的观点证据不足[6]。

Tescher A N[7]等研究发现，尽管Braden量表总分在评估压疮风险中的意义不容忽视，但是不利于为患者设计个体化的预防措施；而分量表评分则在指导压疮的个体化预防上具有重要意义。此项研究还表明，剪切力与摩擦力的预测价值最大。多项类似研究对Braden量表的分量表评分在压疮风险评估中的价值予以肯定，肯定不同分量表评分价值的文献数量分别是：感觉（3 篇）、移动力（2 篇）、潮湿（2篇）、营养（1 篇）、摩擦力与剪切力（2 篇）[8-15]。 分量表间评估价值的大小，实际反映了压疮危险因素间致病力作用的差异。

1.2 分量表内的评估价值比较 目前，护理人员对于在同一分量表内不同级别的评分之间差值所对应的患病风险改变认识不足，相关研究亦不足。例如：在“活动力”的评分为2分与1分之间，护理人员对其压疮发病风险升高多少倍尚缺乏客观认识。国外已有相关研究，Tescher A N等[7]通过对来自梅奥医学中心的12 566例ICU成年患者的回顾性队列研究，详细分析了Braden量表总评分和分量表评分对压疮风险的预测价值，由此可比较分量表评分改变与压疮发病风险之间的对应关系。例如，在“剪切力和摩擦力”的评分中，3分表示与压疮风险无统计学意义，2分较3分发病风险升高8.38倍，1分较3分升高125.88倍；“营养状况”1分较3分或4分发病风险升高2.13倍。此项研究结果还表明，临床实践中，分量表评分低并不一定意味着发病风险越高。例如：“营养状况”评分是2分时，其发病风险是3分或4分时的0.95倍，“移动力、活动力、潮湿和感觉”评分1分时，均较2分时的发病风险低。产生这一现象原因可能是造成剪切力和摩擦力的致病因素相对隐蔽，不易察觉，而营养状况、移动力、活动力潮湿和感觉的异常易引起护理人员警觉，从而及时干预降低发病风险。此项研究结果大大提高了护士对于分量表评分改变的警惕性，对降低压疮发病风险具有重要意义。

2 Braden量表的诊断价值

2.1 诊断价值的评价指标 包括5项预测指标：临界值 （Cut-off Point）、灵敏 度 （Sensitivity）、特 异 度（Specificity）、阳性预测率（Positive Predictive Value,PPV）和阴性预测率（Negative Predictive Value,NPV）。其中，临界值是决定Braden量表诊断价值的关键因素。对Braden量表而言，临界值越高，灵敏度越高，特异度则降低。压疮一旦发生，常经久不愈，甚至可以发展为全身感染的来源，对患者及其家庭造成严重的生活和经济负担，因此，Braden量表的主要作用是预防压疮发生，其灵敏度和阳性预测率的临床意义更大。

2.2 评价指标的相关研究 国外文献对Braden量表的临界值有 11 分[8]、12 分[16]、13 分[16-17]、15 分[8]、16分[18]、18分[15]。目前，国内外Braden量表临界值主要采用18分。Cox J[15]对347例外科ICU患者进行回顾性研究时，取18分作为Braden量表临界值，压疮预测结果显示灵敏度为100%，特异度为7%，阳性预测率为20%，阴性预测率为100%。但是，也有不同研究结果，Serpa L F等[16]对72例ICU患者的压疮风险进行评估，研究发现ICU患者临界值取13分时，评估效果最佳，其灵敏度为71.4%，特异度83.1%，阳性预测率为31.3%，阴性预测率为96.4%。由此可见，取不同的临界值，Braden量表预测压疮风险存在一定差异。通常，为预防呼吸机相关性肺炎，ICU患者不得不采取容易产生剪切力和摩擦力的半卧位，因此，其Braden评分几乎均低于18分，但这显然过度估计了患者压疮发生的风险，可能造成医疗资源的浪费和增加患者家庭经济负担。此外，国外文献研究对其他4项指标的评价结果分别是：灵敏度71.4%～100%，特异度7%～83.1%，阳性预测率18.1%～73.5%，阴性预测率 66.7%～100%[8，15-18]。

笔者认为，Braden量表临界值的确定，需要对大样本患者进行前瞻性或回顾性研究。受制于单独医疗单位的患者数量，以及不同医疗单位之间在Braden量表使用方法和态度上的差异，目前对Braden量表临界值的研究仍局限于小样本，不可避免地对数据的准确性造成影响。

3 Braden量表与新增评分项目

Braden量表评分项目有限，而实际压疮的危险因素远不止于此。高龄、所患疾病、手术史、吸烟史等均是压疮的危险因素。综合考虑多种因素，可以提高Braden量表的预测效率。Cowan L J等[19]对213例急性起病的退伍军人的数据进行回顾性研究和Logistic回归分析，发现在诸多危险因素中，营养不良、肺炎、念珠菌感染和手术史构成的简易模型，对压疮的预测效果优于Braden量表。进一步研究显示，Braden量表或者分量表摩擦力/剪切力与上述4种医学因素（严重营养不良、肺炎、念珠菌感染和手术史）联合评估，可以显著提高压疮的预测效率。此外，Clegg A等[20]研究发现，Braden量表在预测足部压疮风险时效果不佳，同样提示Braden量表应适当增加评分项目。

由上可见，增加评分项目或者联合高预测价值的危险因素，是提升Braden量表预测效率的重要方式。

4 Braden量表与压疮部位

4.1 骨隆突部位 压疮好发于缺乏肌肉和脂肪组织包裹保护的骨隆突部位，其中常见的是骶尾部和足部。Clegg A等[20]研究了足跟部压疮的危险因素，认为高龄、营养不良、高体质量指数值和多种疾病（包括糖尿病、外周动脉疾病、全身性感染和终末期肾病）是导致足跟部压疮的主要致病因素，并指出需要制定针对性的量表用于评估足部压疮。在国内，潘夏蓁等[21-22]研究对比了Braden量表对臀部和足部压疮的评估效果，研究结果显示：Braden量表预测臀部压疮的灵敏度为54.0%，ROC曲线下面积为0.756；预测足部压疮的灵敏度为40.4%，ROC曲线下面积为0.674，故认为Braden量表预测足部压疮效果不佳。Braden量表是从病因学的角度评估压疮发病风险，而足部压疮的高危因素与之不符，因此，Braden量表对足部压疮风险评估效果不佳。

4.2 非骨隆突部位 治疗装置所致非骨隆突部位的压疮亦应当受到足够重视。以压疮发病率相对较高的呼吸内科为例，在头面部、颈部、上肢、胸部等常用的治疗和监测部位，需要承受来自人工气道固定衬带、电极片、血氧监测指套夹、通气面罩等医疗设备的压力，均有发生压疮的潜在风险。曾奕华等[23]通过前瞻性研究发现，Braden量表可以有效评估无创正压通气患者鼻面部压疮发生风险。因此，压疮预防护理和压疮危险因素评估应强调个体化。

5 展望

5.1 科学设置临界值 Braden量表在国内应用广泛，特别是在ICU，但是国内临界值的设定缺乏循证医学证据支持，影响了对量表预测压疮的灵敏度、特异度、阳性预测率和阴性预测率的科学认识。未来开展多中心大样本量的前瞻性研究，是设置临界值的重要方法。

5.2 Braden量表评估的个体化 这是提高Braden量表预测效率的核心手段。个体化评估要求压疮高发科室在应用Braden量表的基础上，结合所在科室的压疮发病诱因，制定适用于特定科室的压疮评估量表。此外，健全并完善对护理人员的培训，是压疮早期预测和干预的重要环节；同时，护理人员也应主动掌握Braden量表的基础知识和前沿进展。

5.3 开发新技术、新方法评估压疮 Braden量表自问世以来，为压疮防治这项全球性健康问题做出了巨大贡献。随着新技术和新量表的出现，Braden量表在压疮危险因素评估领域的绝对统治地位受到诸多挑战。例如，Judy D等[24]设计的红外成像装置TMI ImageMed系统，不仅可早期预测压疮的发病风险，还能判断压疮发生的解剖学部位；Page K N等[25]设计的TNH-PUPP模型，评估5项压疮危险因素，包括床上移动需要协助、住院期间转移至ICU、超过65岁、感觉下降和认知障碍，使用较Braden量表方便，其灵敏度为86%，特异度为73%，阳性预测率为13%，阴性预测率为99%。

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