脑静脉血栓形成的诊治现状

方 建,陈文武,李晓晖

(河南大学第一附属医院神经内科,河南开封475001)

脑静脉血栓形成的诊治现状

方 建,陈文武*,李晓晖

(河南大学第一附属医院神经内科,河南开封475001)

脑静脉血栓形成是一种相对少见卒中,病因多样,临床表现复杂,诊断困难,容易误诊。近年来,随着CTV、MRV和DSA等影像技术的广泛应用和血管内介入技术的发展,脑静脉血栓形成的诊治水平大为提高。对近年来相关文献分析,着重从本病临床特征、诊断和治疗等方面作一综述。

脑静脉血栓形成;CTV;MRV;血管内治疗

脑静脉血栓形成(CVT)是一种特殊类型的卒中,临床相对少见,发病率约为5/100万,占所有脑卒中病例的0.5%～1%[1]。近年来由于对其认识的提高及影像学的发展,该病的发病率明显有升高的趋势。CVT发病年龄多见于儿童及青壮年,并且女性更为常见。由于CVT的病因复杂,临床表现多样,缺乏特异性,缺乏统一的诊治标准,易误诊漏诊,致残率及死亡率较高。通过近年来相关文献的回顾,对脑静脉血栓形成的诊断和治疗进行简要概述。

1 CVT的临床诊断

1.1 临床表现

CVT临床表现比较复杂,没有明显的特异性症状和体征,起病形式可表现为急性(30%)、亚急性(40%)和慢性((30%)[2]。常见的症状有:头痛、意识障碍、局灶性神经功能缺损、癫痫及视乳头水肿等。在所有的症状当中,头痛最为常见,有约90%的CVT患者以头痛为主诉就诊,且表现为亚急性头痛占约64%。头痛部位可为头的局部和弥漫性疼痛,也可表现为剧烈的霹雳样疼痛。有约44%的CVT患者会出现因脑损害导致的局灶性神经系统损害的症状和体征,其中运动缺失症状最为常见,与血栓形成的部位密切相关[2]。另外可出现一些少见症状:如短暂性脑缺血发作、颅神经损害、耳鸣、精神行为异常、头痛等。上述症状或孤立或联合出现。

1.2 实验室检查

在CVT的实验室检查方面,缺乏特异的血液学的指标。D-二聚体是目前唯一对CVT诊断有相对特异性的指标。D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物,是继发性纤溶的分子标志物,其水平升高表明血管内血栓形成。有人对239名CVT患者的研究结果表明:D-二聚体存在24%的假阴性率和9%的假阳性率[3]。最近研究表明,D聚体不但可以用于诊断CVT,而且有助于评价CVT的严重程度及动态监测疾病过程[4]。因此,对于临床表现异常不同的头痛患者,在缺乏相应的CVT危险因素时,血浆D-二聚体水平检测可以对CVT诊断提供帮助。

1.3 影像学检查

1.3.1 CT及相关检查 CT平扫及增强是初步筛测CVT最常应用的诊断方法,具有确切诊断价值,如可较好地显示出CVT伴发的脑梗死、脑出血、脑肿胀、及白质密度变化等间接征象。对于CVT直接征象有:空三角征(emptytriangle)和条索征,但对于CVT示静脉及静脉窦的异常其敏感性较差。近年来随着多排CT及能谱CT的广泛应用及技术的提高,CTV检查为CVT的诊断提供了快速可信的检查方法。有研究认为CTV诊断静脉窦血栓更方便、快速,并且结论可靠。有人甚至认为对疑为CVT者,已很少求助于MRI、MRV或DSA来帮助确诊,特别是对于存在核磁检查禁忌症的患者。在短短的几分钟之内就可得到颅内深浅静脉的影像,再用容积再现(VR)、多平面重建(MPR)等方法,对充盈缺损、静脉狭窄、闭塞、中断、变异及间接征象都可发现[5]。

1.3.2 MRI及相关检查 头部MRI平扫联合MRV可动态、无创性地跟踪观察血流变化和血管再通情况,被认为是显示CVT各阶段最敏感的检查手段。MRI图像在脑静脉和静脉窦血栓形成的早期可见流空效应消失,表现为T1呈等信号,T2高信号,T1与T2相比,T2显示血栓为低信号[6]。MRV成像质量较高,可显示受累静脉高血流信号的缺失、血管狭窄、充盈缺损应用。MRV检测正常静脉窦可显示为高血流信号,发生CVT时血栓的表现为脑静脉(窦)高血流信号缺失和/或表现为边缘模糊和不规则的较低的血流信号,MRV只能显示血流情况,但是,发生CVT时可同时有脑实质的损害,因此,对于临床疑似CVT病例应联合MRI与MRV综合分析,可及时、准确、全面的评估病情[7]。

1.3.3 DSA DSA曾是确诊颅内静脉窦和脑静脉血栓形成的最可靠手段,被认为是诊断CVT的金标准。DSA检查主要表现为:静脉窦或静脉的狭窄、显影浅或不显影,皮层静脉增粗、扩张动静脉循环时间延长等征象。并且可以发现皮层静脉和深部小静脉血栓形成,同时可见脑深部静脉血栓的标志,如大脑大静脉显影不良,脑内静脉系统血管造影剂滞留时间明显延长等[8]。但DSA的重要缺点是有创并且检查费用过高,而且有发生含碘对比剂过敏、无法观察脑实质内病变、操作复杂等弊端。

2 CVT的治疗

2.1 抗凝治疗

目前认为抗凝治疗是CVT的治疗首先治疗方案。急性期抗凝治疗可以预防血栓增长、促进血管再通、降低毛细血管压力、改善侧枝循环以及预防深静脉血栓或肺栓塞等[9]。Medel等指出:抗凝治疗是初始CVT的首选治疗措施,即使发生了颅内静脉性梗死。一项包括114例患者的研究[10]发现,82.5%的患者在单纯抗凝治疗后3～6个mon时血管有部分或完全再通。

但是,对于存在CVT脑梗死伴随脑出血的CVT患者,抗凝治疗存在争议。但是2011年美国心脏协会-美国卒中协会对两项随机对照试验进行Meta分析,结果显示:抗凝治疗的死亡或生活不能自理的相对危险度没有统计学显著性[10]。目前为止最大规模的ISCVT研究指出,在就诊时CVT合并脑出血的情况下,即使不用抗凝治疗,出血也与不良预后有关,且提示抗凝治疗后脑出血的发生率降低。

2.2 血管内治疗

尽管多数CVT患者在接受抗凝治疗后仍有9%～13%的患者预后不良,即使在肝素治疗期间也会恶化,单纯抗凝治疗下CVT部分或完全再通率为47%～100%。随着介入神经放射学的发展,血管内介入治疗己经成为CVT治疗的重要措施之一,主要包括:直接导管溶栓、机械性取栓/拉栓、血管成形术等。但是血管内介入治疗还没有得到与抗凝治疗相比较的大规模随机对照试验研究结果的支持。

2.2.1 直接导管接触溶栓 经股静脉将微导管导入血栓部位,将溶栓药物尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂直接注入接触血栓,观察血栓溶解情况,不断将导管向前推进,直至血栓部分或完全再通。经导管溶栓不但提高了局部溶栓药物的浓度,通过不断持续的药物泵入,增加了血栓与药物的接触面积,减少溶栓药物的用量,减少了出血并发症的发生,同时可以提高了再通率,有研究[11]提示,经过溶栓,再通率可达63%以上。

一项对包括169例局部溶栓治疗的CVT患者的系统性回顾显示:严重CVT患者可能从治疗中获益,亚组分析显示:局部溶栓治疗能降低危重CVT患者的病死率,但是溶栓后17%的患者发生脑出血,并且与5%的患者病情恶化有关。由于并发出血风险,目前很难评价局部溶栓在CVT治疗中的利弊。目前仍存在问题是:①大部分患者早期症状不明显,病程相对较长,错过最佳溶栓时间。②局部溶栓治疗并发出血的风险高,特别是对治疗前就有出血的患者,尚没有切实的证据证明局部溶栓的临床预后结果是好的。并且局部溶栓患者的适应证、禁忌证、溶栓最优时间,以及最佳溶栓药物、剂量、给药方式,目前都不清楚。

2.2.2 机械取栓/拉栓 机械取栓/拉栓是利用微导管、球囊或者取栓套器机械性破坏血栓,增加静脉窦主干的再通率,多用于血栓形成时间较长,单纯尿激酶溶栓效果不显著或伴有颅内出血,严格限制尿激酶使用的患者。应用机械碎栓可以延长治疗的时间窗,缩短溶栓时间,扩大适应证,与单纯溶栓相比还能降低出血风险。一项回顾分析了从1990～2012年所有机械血栓清除术共64例,9例死亡。在最近的后续随访中,40例患者无后遗症或轻微的残疾,7例严重残疾[12]。与ISCVT研究结果相比,结果差异较大,可能与机械血栓清除术病例选择患者有关,因该组病例多是选择抗凝效果差的病例。

2.2.3 血管内成形术 对于各种病因所致的局限性静脉窦狭窄或局限性陈旧性血栓形成患者,支架辅助静脉窦成形术能起到较好的效果,国外已经有多项报道静脉窦内支架置入术能够迅速使闭塞管腔血流恢复通畅。静脉窦内支架置入后需再次造影复查,以观察静脉窦管腔恢复通畅情况。但是由于静脉窦内血流缓慢,加上血栓后静脉窦壁内皮细胞损伤,支架置入后易发生支架内血栓形成,导致静脉窦再次狭窄或闭塞,因此术后必须严格长时间抗凝和抗血小板治疗,同时积极寻找和治疗原发病。

由于这些血管内治疗的方法应用仅得到个案报道和小规模病例报道的支持,建议如果在应用抗凝治疗的情况下仍发生症状恶化的患者,或患者出现常规抗凝治疗无效、或因静脉梗死或脑出血的占位效应导致的颅内压增高患者出现意识障碍等症状,可以考虑这些介入治疗技术。

2.3 外科手术治疗

外科手术治疗目前在CVT的治疗中应用有限,作为挽救生命的措施。主要方法为开颅减压术。同样,如果大的血肿伴有进行性或严重的神经系统功能缺失,可能需要考虑行血肿清除术。

综上所述,目前CVT的临床诊断主要依靠CTV或MRV静脉造影检查显示出由血栓所致的静脉窦或脑静脉的阻塞,对于应用CTV或MRV仍不能明确诊断的,可考虑行DSA检查,进一步明确。肝素抗凝治疗是目前公认安全、有效的治疗CVT的方法,却仍有其局限性。患者出现常规抗凝治疗无效,如果条件具备或具有血管内介入治疗技术的,可考虑给予血管内治疗或接触溶栓技术。

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[责任编辑 段金卯]

Current status of diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis

FANG jian，CHEN wenwu，LI xiaohui
（Department of Neurology，The first Affiliated Hospital of Henan University，Henan Kaifeng 475001）

Cerebral venous thrombosis is a relatively uncommon stroke，various etiological factors，clinical manifestation is complicated，difficult diagnosis，easy misdiagnosis.In recent years，with the development and extensive application of CTV，MRV and DSA imaging technology and endovascular interventional techniques，the level of diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis is greatly improved.This paper analyzes the related literatures in recent years，mainly from the clinical characteristics，diagnosis and treatment reviewed.

Cerebral venous thrombosis；CTV；MRV；endovascular interventional treatment

R364.15

A

1672-7606(2014)04-0229-03

2014-09-12

国家自然科学基金(81471174)。

方建(1980-),男,河南平舆人,硕士,主治医师,从事神经内科疾病的基础和临床研究工作。

*通讯作者:陈文武(1964-),男,河南焦作人,教授,主任医师,硕士生导师,从事神经系统疾病的基础和临床研究工作。