多发乳腺纤维瘤合并隐性乳癌1例

李洪燕，赵海军，许辉丽

(1.河北省石家庄市广安社区卫生服务中心，河北 石家庄 050011；2.河北省石家庄市第四医院乳腺外科，河北 石家庄 050011)

患者，女性，31岁，主因左股骨干病理性骨折内固定术后6d、确诊右乳腺癌晚期于2011年6月12日入住河北省石家庄市第四医院。自诉2年前发现右乳3个肿物(大小约3cm×2cm、2cm×2cm、2cm×1cm)，左乳2个肿物(大小约3cm×3cm、2cm×2cm)，肿物光滑，活动度好，经吃中药无明显效果，于6个月前在北京某医院手术(2010-06-06)。手术病理回报：乳腺纤维瘤(多发)。9d前，患者摔倒后左腿剧烈疼痛，经摄X线片提示左股骨干骨折(怀疑病理性)，在骨科专科医院行内固定术，术中取病灶内组织做病理，病理回报转移癌，考虑来自乳腺。免疫组织化学：雌激素受体(estrogen receptor，ER)(++++)，孕激素受体(progesterone receptor，PR)(++)，CerbB-2(++)，Ki-67 20%。取原县医院病理蜡块，经切片病理检查，右乳肿物中有一个切片可见异型细胞，经专家会诊考虑为乳腺导管浸润癌。入院查体：左乳乳晕和外上象限可见切口瘢痕，未触及孤立肿物。右乳乳晕、内上和外上可见切口瘢痕，其中内上象限切口瘢痕下可触及块状腺体，推挤有凹陷征，腺体包块界限不清，活动度尚可，无压痛。双侧腋窝下、锁骨上下和胸骨旁未触及肿大的淋巴结。辅助检查：双乳彩色超声可见右乳内上有片状低回声区，血流信号丰富；双乳钼靶未见沙粒样钙化或肿块。磁共振成像检查未见异常。骨扫描未见明显转移灶。入院后给予表柔吡星+环磷酰胺序贯紫杉醇化疗方案，常规行表柔吡星+环磷酰胺化疗2次后，考虑患者ER强阳性，决定行手术去势治疗。经过积极术前准备，行腹腔镜下卵巢切除术，术后继续表柔吡星+环磷酸胺化疗2次，紫杉醇化疗4次，并给予腋窝、锁骨上下和胸骨旁放疗。患者精神好，食欲好，至今健在。

讨论多发乳腺纤维瘤多发于年轻女性，临床体征明确，诊断相对容易，误诊的概率很小，合并发生乳腺癌的极少。本质上，乳腺纤维瘤或乳腺纤维腺瘤都是乳腺间质和上皮的混合成分，乳腺纤维腺瘤以腺管增生为主，乳腺纤维瘤以纤维组织成分为主，病理形态学虽然有差异，但临床表现一致，治疗和预后也没有差异[1]。少数乳腺纤维瘤可恶变，恶变为纤维成分的肉瘤，罕见上皮癌变，但多发纤维瘤的癌变尚未见明确报告，而多发乳腺纤维瘤恶变或良性、恶性混合存在，往往需要可靠的病理和免疫组织化学证实。

提高乳腺癌的治疗效果，需要早期发现，早期治疗，但对一些特殊临床表现的乳腺癌，常常会发生误诊。临床上把触诊不能扪到乳房肿物，而在其他器官已经发生转移的乳腺癌，称作隐匿性乳癌，或者肿物直径<0.5cm，临床不能扪及，但病理诊断为乳腺癌[2]。隐匿性乳癌常不被临床医生重视，当患者发现患病时已经到了乳癌晚期，甚至到了晚期还被误诊为其他疾病治疗。本例患者原发部位触不到乳房肿物，但已经发生了骨转移，加上患者本来就有多发乳腺纤维瘤掩盖病情，所以类似的病例常常防不胜防，导致患者被误诊。

近年来乳腺癌的发病逐年增多，并且其趋势越来越年轻化，这给临床工作带来挑战，故医生必须结合各种检查，仔细触诊，必要时做活检[3]。根据乳腺癌普查的经验，有很多乳房肿物经过超声检查被发现，其中多数是隐匿性乳房肿物[4]。一但发现隐匿性乳腺肿物，应给予积极的治疗，从根本上消除乳腺肿物，进而降低乳腺癌的发病率。隐匿性乳腺肿物发病率低，且原发灶不能准确定位，给明确的诊断带来了一定的难度，因此很多病情被延误，导致了复发及转移。

总之，对乳房多发纤维瘤要高度重视，对每个肿物都要标记，并认真分析病理切片，千万不可认为诊断明确，放弃仔细逐一核对[5]。对隐性乳癌，一旦发现，积极治疗，从根本上解决，并且，通过正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描(positron emission tomography-compute tomography,PET-CT)等手段做全身体检，排除其他部位有转移灶。

[1] 赵海军，范微，闫云珍，等.多发乳腺纤维瘤病因分析[J].河北医科大学学报，2010，31(2)：147-149.

[2] 孙强，梁智勇，周易冬，等.隐匿性乳腺癌的诊治[J].临床肿瘤学杂志，2011，16(6)：575-576.

[3] 陆苏，刘红.44例隐匿性乳腺癌临床分析[J].中华肿瘤杂志，2011，33(7)：550-552.

[4] 仇铁英，黄金，王雅琴.乳癌患者就医延迟及其疾病认知现状调查[J].护理学杂志，2012，28(8)：34-36.

[5] BRIGHT K,BARGHASH M,DONACH M,etal.The role of health system factors in delaying final diagnosis and treatment of breast cancer in Mexico City,Mexico[J].Breast,2011,20(Suppl 2):S54-59.