无明显突出肾表面肾囊肿的后腹腔镜手术治疗

蔡文波，郭景阳，蔡 青

(河北省衡水市第四人民医院泌尿外科，衡水市尿控研究所，河北 衡水 053000)

2006—2011年，我院收治肾囊肿患者230例，其中23例患者的29个无明显突出于肾表面的囊肿得到后腹腔镜下同期处理，效果明显。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者男性13例，女性10例。29个无明显突出肾表面的囊肿中，左肾15个，右肾11个，盂旁3个。有症状者13例，为腰部胀痛不适，其余均于体检时发现。囊肿直径2～6cm，平均4cm。

1.2 术前准备：患者术前常规行血、尿常规，血生化，凝血功能等检查。需行泌尿系B超检查除外其他病变；行肾脏的CT平扫+增强、静脉肾盂造影等检查，除外肾盏憩室、肾脏的肾结核空洞，应注意囊肿是否与集合系统相通，肾上极较大的囊肿需与重复肾鉴别，囊壁较厚的囊肿应与囊性肾癌鉴别。

1.3 手术方法：患者术前常规禁食、水8h。手术大体步骤如下。①全麻后留置尿管，取健侧卧位，腰桥抬高；②气囊建造后腹膜腔隙；③常规于肋缘下腋后线、腋中线、腋前线置入trcar；④根据CT、超声及静脉肾盂造影结果判断囊肿位置，于接近囊肿的肾脏表面进行游离；⑤术中应用电凝勾或穿刺针判断囊肿的具体位置及范围，处理囊肿，放置引流管。

2 结 果

23例患者术中顺利找到囊肿位置。手术均获成功，手术顺利；手术时间40～60min，平均50min；术中出血量25～60mL，平均36mL;术后下床时间12～50h，平均30h；术后出院时间4～21d，平均7d。术后随访6个月，1例患者引流管引流液较多,3周后引流液明显减少，拔出引流管。余患者恢复顺利，13例有自觉症状患者诉症状消失。复查影像学16例,与术前对比囊腔回声/密度增强，囊肿消失。

3 讨 论

肾囊肿性疾病可分为遗传性和非遗传性两类,非遗传性肾囊肿性疾病以单纯性肾囊肿最为常见，50岁以上的成人，50%患有此病[1]。以往多采用经皮囊肿穿刺注射硬化剂或开放性囊肿去顶术治疗，但穿刺法仅有暂时效果，复发率高。开放性肾囊肿去顶术治愈率100%[2]，但创伤大，恢复慢，患者难以接受。随着腹腔镜技术的进一步发展和完善，其损伤小，手术彻底，已成为肾囊肿性疾病治疗的重要手段[1，3-4]。

一般认为直径≥5cm单纯肾囊肿为手术指征，也有作者认为直径≥4cm[5]。若囊肿不大，症状明显，尤其合并疼痛、感染、血尿、高血压，肾盏肾盂受压，尿路梗阻及疑有恶变时亦必须治疗[4，6]。对位置深在、无突出肾表面的囊肿，腔镜下不能直观囊肿确切位置，对盂旁囊肿，体积较小时与肾静脉也不易识别，二者均导致腔镜手术难度与风险增加。尽管腔镜下超声探头可迅速、准确找到无突出肾表面囊肿的位置，但针对其价格和技术要求，难以在基层医院推广应用。我们经过临床实践，探讨了一些寻找该类囊肿的方法，与同道商榷。

3.1 位置深在囊肿的处理：无突出肾表面的囊肿多与突出肾表面囊肿伴随发生，被认为是早期、发展中的囊肿，体积一般较小，很少超过5cm。这类囊肿对肾实质的压迫是多方向性的，其危害性较突出于肾脏表面囊肿更大，当突出肾表面的囊肿去顶减压后，随着压迫的解除这种囊肿可能长的更快。因此，我们认为除单发大于5cm的囊肿外，对于伴发2～3cm以上、距肾表面<0.5cm的囊肿，在处理突出肾表面囊肿的同时也应一并处理。

位置深在囊肿因为位置较深、囊肿表面覆盖肾皮质，故腹腔镜下不能观察到蓝色的囊壁结构，此时应充分显露肾脏表面，并仔细阅读术前影像学资料，借以判断囊肿的大致位置，用电凝钩在不通电情况下轻按，以波动感为囊肿标志，并判断囊肿可能存在的范围，针波动最明显部位，充分技巧利用电钩，低频率、轻按、快速、点状电凝，溢出囊液后证实为囊肿，以此点向周围剪除囊肿顶壁。

另外，镜下用细针头(6号头皮针)在电钩试探可疑部位穿刺，有液体流出确定深在囊肿的位置。对于腔镜操作不熟练者，或镜下解剖不易辨认者，切忌试穿操作。并且一定要具备试穿出现出血等严重并发症时进行介入栓塞等应急处理的条件和能力，严禁在基层医院开展该项操作。我们曾遇1例动脉性出血，经压迫和止血纱布包裹后止血，手术延长1h。

3.2 位于盂旁位置深在囊肿的处理：肾盂旁囊肿较少见，发病率为肾囊肿的1%～3%，由于其所处位置的特殊解剖关系，腔镜操作难度大，易损伤肾盂及肾蒂血管，多主张开放性手术[7-8]。随着腹腔镜技术的发展与成熟，这种囊肿的腔镜手术处理得以实现。一些作者[2，7，9]提出预防并发症和负损伤等措施，如术前逆行置入输尿管导管帮助识别囊肿与肾盂；不同钝性分离方式预防肾蒂结构损伤；利用肾窦脂肪或大网膜填塞、囊腔内注射无水酒精或碘酊涂擦囊壁来预防复发等。除借鉴上述观点外，笔者的体会是首先自肾门的远端识别、游离肾窦解剖结构，如肾的血管、肾盂、输尿管及肾窦组织，将其拉向一侧并妥善保护，再辨别、处理囊肿，从而有效避免对血管的误判及损伤。对肾窦旁囊肿切忌电凝和盲目试穿，以防严重并发症发生，在上述方法不能明确的情况下最好应用腔镜下的超声检查来明确。

3.3 术后可能出现的情况及处理：无突出肾表面囊肿术后可能出现的情况主要有出血和漏尿或引流液增多。位置深在的囊肿及盂旁囊肿，术前应了解囊腔是否与肾盂、肾盏相通，行双肾的CT平扫+增强、静脉肾盂造影等检查。对怀疑相通者，处理囊肿后通过输尿管导管注入美蓝，观察囊腔内有无蓝染，一旦发现蓝染，应找寻漏出部位，进行镜下细线缝合修补，直至蓝染消失，妥善用肾周的脂肪覆盖。对囊肿与肾盂、肾盏不相通，术后出现较长时间的引流液，可能原因有囊肿与集合系统之间相隔、薄壁[10]，囊液存在时压力与集合系统内压力相差较小，囊液流出后囊肿内压力降低，集合系统压力升高，造成二者之间的薄壁破裂；术后引流管对囊壁压迫造成坏死，漏尿；囊肿表面的肾实质较厚,去除部分肾囊肿壁时造成部分肾单位损伤导致漏尿。本组患者中2例术后出现漏尿，引流液较多，1例为肾盂破裂给予D-J管后2周左右引流液逐渐消失，4周拔出D-J管；1例为表面肾实质较厚去除部分囊肿壁时损伤部分肾单位致引流液较多，3周后引流液消失。有文献[11]报道术中处理完囊壁后常规囊腔内喷洒生物蛋白凝胶类制剂，可降低术后漏尿的发生率。术后B超或CT检查时可能出现囊肿仍然存在的情况，是因为囊肿位置原因，尽管囊肿去顶减压，但引流不充分之故，如肾上极囊肿去顶后窗口向上。该手术的目的是解除囊肿对肾实质的压迫，只要影像学提示囊肿缩小或无增大趋势，即达到了手术目的。

总之，无突出肾脏表面的肾囊肿手术相对复杂，术中结合术前影像学检查仔细判断囊肿位置很重要，应结合医院条件和术者技术水平选择探测方法，我们的经验是腔镜下超声检查最安全、准确，但需要技术和条件；电凝钩试探的方法虽安全，但准确度差，需要经验；头皮针试穿及电凝要慎用，需要有处理严重并发症的应急预案，不宜基层医院及腔镜不熟练的医生实施该操作。

[1] 蒋振华,杨林斌,俞增福，等．肾囊肿性疾病的后腹腔镜手术治疗[J].中国内镜杂志,2008，14(3)：313-314.

[2] 周林玉，孙友文，陈吴，等.经后腹腔镜手术治疗肾囊肿的初步体会[J].中国内镜杂志,2004，10(10)：21-24.

[3] 侯小飞,马潞林,黄毅,等.腹膜后腹腔镜手术治疗35例肾囊肿[J].中国微创外科杂志,2005，5(1):67-68.

[4] 李波涌，王欢，李斌，等.后腹腔镜下肾囊肿去顶术的临床应用(附32例报告)[J].中国内镜杂志，2009，15(6)：633-635.

[5] 吴杰.后腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术治疗肾囊肿的比较研究[J].河北医科大学学报，2012，33(2)：198-199.

[6] 刘建军，丁德刚.后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术43例报告[J].中国内镜杂志，2009，15(5)：530-531.

[7] 孙方浒，王建国，朱汝健，等.后腹腔镜下肾盂旁囊肿切除术[J].中国内镜杂志，2008，14(10)：1035-1037.

[8] CAMARGO AH,COOPERBERG MR，ERSHOFF BD,et al.Laparoscopic management of peripelvic renal cysts: University of California,San Francisco,experience and review of literature[J]. Urology,2005, 65(5):882-887.

[9] 高鹏，徐晓东，黄海云，等.腹腔镜肾囊肿去顶、引流的临床应用研究[J].中国内镜杂志，2004,10(5)：13-15.

[10] 王玉林,张文，李震东，等.腹膜后腹腔镜手术治疗肾囊肿41例治疗体会[J].山东医药,2009，33(49)：28.

[11] BASIRI A,NADJAFI-SEMNANI M,NOORALIZADEH A.Case report: laparoscopic partial nephrectomy for isolated renal hydatid disease[J].J Endourol,2006,20(1):24-26.