应用自制双尖缝合针治疗单纯性大隐静脉曲张

王建军,杨奋有,宇 轲,裴晓东,袁克芳,焦亚彬

(中国石油天然气总公司中心医院心胸外科，河北 廊坊 065000)

大隐静脉曲张的外科手术逐渐向微创美容方向发展。我们应用自行设计制造的带有单股可吸收缝线的双尖缝合针于2009年1月—2010年2月治疗大隐静脉曲张45例，取得了良好的近期效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组45例，其中男性20例，女性25例；单左下肢17例，单右下肢10例，双下肢18例，共63条下肢;发病年龄25～65岁，平均40.5岁；病程1～30年，平均14年。全部患者大隐静脉瓣膜功能试验为阳性，深静脉通畅试验(Perthes试验)为阴性；根据CEAP分类，均为C2～C6期的患者，术前全部行彩色多普勒超声波检查确诊为单纯性大隐静脉曲张[1]。

1.2 手术方法：①特殊器材准备，将单股可吸收线(我们采用的是2-0爱惜康单侨可吸收缝线)穿入事先做好的双尖缝合针针眼中并加压固定，送作环氧乙烷消毒密封，备术中用。②术前准备，术前根据叩击法[2]或彩色多普勒超声定位用皮肤画线笔将大隐静脉主干及皮肤上能看见的曲张属支走行在皮肤上做好标记，对静脉曲张团块部位也要做好标记，但要与主干的标记有所有不同。术前半小时静脉给予抗生素预防感染。③具体操作，采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，沿腹股沟皮纹斜形行切开皮肤、皮下2～3cm，于浅筋膜深层找到大隐静脉并解剖出各属支，逐一切断、结扎。完全解剖出大隐静脉主干，在距股静脉约0.5cm处切断结扎大隐静脉近心端。远端用双尖缝合针在切口内缝扎，最大长度保留缝线并剪去多余的线头，将缝针自隐静脉室向大隐静脉外下方向缝出皮肤，保留另一针尖在皮肤内约0.5cm后反向自大隐静脉深面缝到大隐静脉内侧皮肤出针，当确认皮下组织内的另一针尖已越过大隐静脉的深面并保留约0.5cm针体在皮下组织内，改变针尖的方向，从大隐静脉的浅面反向回缝到静脉外侧出针，针距1～2cm，边缝边收紧缝线，如此反复连续环形缝扎大隐静脉主干直至膝关节处，于大隐静脉主干旁开约1.5cm处切开皮肤1～2cm，斜行在皮下潜行的1cm，自此切口缝出最后2针收紧缝线并打结，剪去多余缝线，线结自然缩回皮下。对于膝关节下的大隐静脉主干及其他曲张的属支均采用如此方法缝扎，但起始时略有不同，缝第1针时，用11号尖刀片在距离要缝扎静脉旁开约1.5cm处切开皮肤1～2mm，向静脉方向在皮下潜行约1cm，第1针自此缝入并越过要缝扎静脉的深面出皮肤，余下的步聚同上。对迂曲成团的静脉同样采取皮下连续缝扎，但走行为“N”字形，间隔1cm左右，不像处理主干那样沿静脉走行缝扎。皮肤及皮下切口作间断缝合。④术后处理，术后常规穿医用压力循环弹力袜并持续到术后6个月，可以防止术后渗血，同时压迫被缝扎的静脉促进粘连机化防止再通；术后静脉给予抗生素预防感染；抬高患肢30°，双足每隔2h做20次跖屈背伸动作，防止深静脉血栓形成；次日下床活动；第3天查看切口无明显异常即可出院；卵圆窝处缝线7～9d拆除。

2 结 果

对全部患者进行了为期6个月的随访，1例术后次日下床活动行走后自觉牵拉感突然消失并伴有声响，部分曲张的静脉又重新突出于皮肤表面，查彩超示缝线压迫的组织及血管恢复原形并伴血液流动，确认血管再通，考虑为线结松动所致，进行再次缝扎后痊愈。2例出现小腿内侧感觉减退，未作特殊处理，术后3个月完全自行恢复，考虑为隐神经受扎所致。4例出现缝扎区域局限的极轻微的非指凹性水肿，不伴有不适感觉，2个月后自行消失，存在水肿处的一致特点是缝扎针孔较密集，水肿可能与细小的淋巴管被缝扎有关，水肿消失原因可能为淋巴管再生或代偿机制形成。术后所有病例主观感觉症症消失，1个月后浅表的曲张静脉及团块均消失，2个月后，针孔瘢痕全部消失，不留痕迹。未发生切口感染、深静脉血栓形成、肺栓塞、淋巴瘘等其他并发症，复查静脉彩色多普勒超声显示缝扎的静脉全部闭塞，未发现再通和复发现象。

3 讨 论

大隐静脉曲张是血管外科常见的疾病之一，静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压力升高导致了瓣膜关闭不全及血液反流[3]，长期的静脉反流瘀血造成了血管迂曲、沉重感、疼痛、水肿、色素沉着、皮下脂肪皂化甚至皮肤溃疡，因此阻断血液反流是治疗其关键。传统的高位结扎加剥脱大隐静脉的方法已经应用了近百年[4]，效果肯定。随着医学理论及科技的发展，医生们已不再满足于能治疗大隐静脉曲张，而是在保证疗效的前提下追求安全、微创、美容的手术方法。如利用热效应闭合血管的电凝、射频、激光[5]，利用化学刺激闭合血管的各种栓塞疗法，利用机械作用去除血管的Travix，甚至内镜切除血管法。虽然这些方法在微创及美容方面取得了巨大成就，但因其疗效、安全性、并发症及费用上的问题，至今不能普及[6]。经皮浅静脉连续环形缝扎术治疗下肢静脉曲张是使缝扎后静脉内的残留血液及血管内皮细胞机化而最终使曲张静脉纤维化闭塞[7]，达到破坏曲张静脉防止血液反流的目的。是由Straith等[8]最先使用，后经中山大学附属第一医院陈国锐等[9]改进后在国内推广，多位医师在其基础上作了不同改进应用。在临床实践中，我们发现这种手术方法结果是好的，但其存在手术时间长、术后巨痛、手术操作烦琐的缺点。我们在实际操作中缝合针从皮肤出来后再反过来从原针孔缝回去，要想准确找到原来针孔且不带一点皮肤组织缝回去，是非常艰难的，这是上述缺点出现的根本原因。我们自行设计的带单股可吸缝线的双尖缝合针可以完全克服这些缺点，双尖缝合针进行每次缝合时确保另一个针尖在组织里，从而达到缝针不出皮肤就可以改变方向环绕缝扎要处理的血管。

应用双尖缝合针缝扎时具有以下优点：①利用双尖缝合针可以对单纯性大隐静脉曲张进行无切口、无瘢痕的治疗，达到最佳美容效果。②减少甚至杜绝了淋巴瘘、皮肤坏死、皮下出血、感染、神经损伤、肺栓塞等并发症。③使被缝合的血管最后闭合、纤维化与皮下组织形成一体，无再通可能性，也就最大限度减少了复发。④对外科大夫简单培训后完全可以达到一个人操作，上下肢、左右腿同时进行缝扎，术后不用拆线，节约了手术时间及住院时间。⑤不用购置任何特殊设备，只需增加带线的缝针就可以进行治疗，操作简单易学，节省了医疗资源及费用。⑥无皮肤牵拉可以减轻术后疼，促进早期下床活动减少并发症。⑦神经只要有髓鞘存在就可能恢复其传导功能，这一点是从膈神经压榨术[10]得到的启示，所以几乎不存在隐神经的永久损伤。双尖缝合针目前适合对大隐静脉主干、曲张的属支、迂曲团块、小隐静脉主干的缝扎。但是缝合时需注意：①腓总神经、足背动脉、胫后动脉位置浅表，一定要熟悉这些部位的解剖，避免缝扎时损伤这些神经和血管。②环扎束里包含有血管及其周围组织，一定要最大限度地收紧缝线直至完全闭合血管。③缝线为单股的滑线，打结时注意要打到9个以上，避免线结脱开以至于整根线的松动，我们前述的缝线松开的病例可能与此有关。④对小隐静脉的缝扎注意应仅限于皮下，避免损伤腘动脉及胫后神经。⑤有些曲张静脉或团块在小腿紧贴皮肤，由于皮下组织少，缝合时缝线很容易挂上皮肤，我们的经验是在要缝扎的地方注射生理盐水以增加皮肤与皮下组织之间的距离解决这个问题。⑥与传统外科手术一样，把下肢深静脉血栓形成所致的静脉曲张、Cockett综合征、下肢先天性及后天性动静脉瘘、下腔型布加综合征、静脉曲张性骨肥大血管痣、深静脉功能不全所致的静脉曲张列为手术禁忌证。在术前就要进行明确的鉴别诊断。

基于对大隐静脉曲张病理生理的认识以及在临床中应用双尖缝合针的经验，我们认为这是一种理想的治疗大隐静脉曲张的技术，具有安全可靠、疗效确切、微创美观、操作简单、节省时间、费用低廉、并发症少的优点，值得在临床推广。

[1] 张涛,杨本迅,沈荣基,等.双功多普勒超声仪在下肢静脉曲张诊断中的应用[J].中国超声诊断杂志,2002,3(9)：662-664.

[2] MURAD D,SIRUNYA S.Treatment of leg veins [M].2nd ed.Singpore: Winsland HouseⅠ,2011:27.

[3] 黄水传,黄胜超,张远起,等.原发性大隐静脉曲张的诊治体会 [J].中国实用医药,2012,30(7):21-22.

[4] 迟金为,程晓麟,周德明，等.手术治疗下肢静脉曲张临床分析[J].中国临床保健杂志,2004,7(4):290-291.

[5] 李锰,张彦荣,王志波,等.腔内激光闭合治疗下肢静脉曲张65例分析 [J].河北医科大学学报,2008,29(5):746-747.

[6] 贺俊文.下肢静脉曲张微创治疗进展 [J].北方药学,2012,9(5):61-62.

[7] 岳帮彦.高位结扎加皮下缝扎治疗单纯大隐静脉曲张[J].河南外科学杂,2011,17(3):38-39.

[8] STRAITH RE,LAWSON JM,CHOI CS，et al.Circumsuture treatment for varicosities [J].Postgrad Med,1980,67(1):191-194.

[9] 陈国锐,林勇杰,詹世光,等.下肢静脉曲张的外科治疗皮下连续缝合结扎法 [J].新医学,1983,14(12):530.

[10] 刘梦珩.膈神经压榨术治疗顽固性横膈痉挛性呃逆症二例报告 [J].人民军医，1979，30(3):144-145.