舒芬太尼复合罗哌卡因用于硬膜外术后镇痛的研究进展

郑紫磊，唐润林(综述)，孔长青(审校)

(1.河北省张家口市第一医院麻醉科，河北 张家口 075000；2.河北省张家口市商业医院妇产科，河北 张家口 075000；3.河北省张家口市妇幼保健院麻醉科，河北 张家口 075000)

疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤所引起的一种身心不愉快的躯体感觉及情感经历，它包括感觉、情感和行为因素的个人主观感受，它是机体受到伤害性刺激后的一种自我保护性反应。术后患者由于免疫力低下，如控制不好术后的疼痛，严重者可导致其死亡[1-2]。因此，研究术后的镇痛方法及选择药物应用于术后镇痛就显得尤为必要。在镇痛的众多药物配伍中，舒芬太尼复合罗哌卡因用于硬膜外术后镇痛有着无可比拟的优点，现就2种药物联合用于镇痛的研究进展综述如下。

1 舒芬太尼与罗哌卡因的药理作用及镇痛作用机制

1.1 舒芬太尼：舒芬太尼是芬太尼的衍生物，因为其亲脂性较芬太尼高(约为芬太尼的2倍)，与芬太尼相比更容易通过血脑屏障[3]，因此是现如今阿片类药物中镇痛效果最强、安全范围最大的镇痛药。舒芬太尼主要有选择性地作用于μ1受体，其镇痛效果强大，硬膜外使用舒芬太尼的效价是芬太尼的4～6倍。舒芬太尼脂溶性较大，静脉注射以后迅速广泛扩散，分布于体内所有组织，主要在肝脏中代谢，其代谢物基本上无活性，经肾脏或随胆汁排出，在不良反应方面，同其他阿片类药物相比，有呼吸抑制轻，血流动力学更加稳定，恶心、呕吐、瘙痒发生率低的优点[4-5]，因此使用较安全。

1.2 罗哌卡因：罗哌卡因是继布比卡因之后开发出来的一种新型长效酰胺类局麻药[6]。罗哌卡因的起效时间20～30min，感觉阻滞持续时间8～12h，运动阻滞时间4～6h。罗哌卡因通过阻断钠离子流入神经纤细胞膜内对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性阻滞，此药临床经验提示有良好的安全范围。罗哌卡因对兔的无髓鞘迷走神经C纤维比A纤维阻滞更快。对A和C纤维来说，一般离解常数低和脂溶性高的局麻药有利于阻滞前者。罗哌卡因的脂溶性为2.9，与布比卡因的脂溶性10相比，意味着罗哌卡因穿透鞘膜较缓慢，所以低浓度罗哌卡因的分离阻滞效果较好，这有利于临床上仅需无痛而对运动神经阻滞作用越小越好的某些特殊要求。罗哌卡因的低脂溶性可能使该药对运动神经和感觉神经具有差异阻滞的效果[7]。此外，还发现该药若误注射入血管引起毒性反应较易治疗逆转，因此罗哌卡因具有较低的心血管毒性。同时和布比卡因一样，罗哌卡因所致心脏抑制也与酸中毒和高碳酸血症有关。罗哌卡因在人体的临床研究与动物实验相同，没有大量心脏毒性或由罗哌卡因所致心搏骤停的报道[8]。

2 舒芬太尼与罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中的单用及配伍效果

2.1 舒芬太尼单用在硬膜外术后镇痛中的应用：舒芬太尼用于术后镇痛的方法包括静脉镇痛、关节腔内注射镇痛、皮下给药镇痛、蛛网膜下腔给药术后镇痛、硬膜外术后镇痛5种方法。其中舒芬太尼用于硬膜外术后镇痛的方式有3种，包括单次硬膜外注射方式、恒速持续硬膜外输注方式(constant speed continuous pidural infussion,CEI)、病人自控硬膜外镇痛方式(patient controlled epidural analgesia,PCEA)。据报道[9]，舒芬太尼加强硬膜外感觉阻滞优于芬太尼，因此随着应用范围的进一步扩大有取代芬太尼的趋势[10-11]。Kampe等[12]比较术后舒芬太尼PCEA与持续硬膜外输注镇痛(patient continuous epidural infusion analgesia,PCIA)的镇痛效果以及不良反应，证实PCEA组镇痛效果明显优于PCIA组，而不良反应明显低于PCIA组。朱小勇[13]通过评价剖宫产术后硬膜外镇痛80例的效果，得出结论证实，舒芬太尼用于剖宫产术后硬膜外镇痛，具有起效迅速、持续时间长、不良反应少的良好镇痛效果。

2.2 罗哌卡因单用在硬膜外术后镇痛中的应用：低浓度、小剂量罗哌卡因给药可具有感觉神经与运动神经分离的阻滞特性；而高浓度、大剂量给药则适用于硬膜外麻醉以及区域麻醉，从而适用于疼痛治疗，因此具有双重药效，这利于术后患者早期活动。在硬膜外镇痛中也分为硬膜外单次注射给药、CEI、PCEA、采取硬膜外腔低浓度局麻药加微量阿片类药物的配方和负荷量+持续输注+病人自控镇痛给药模式。罗哌卡因用于PCEA可使产妇根据分娩进程中不同时期自己的感受最有效地控制药物用量，符合临床用药个体化原则，是目前临床应用最为广泛的分娩镇痛方法[14]。

2.3 舒芬太尼与罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中的联用：硬膜外镇痛药物配伍包括单纯镇痛药、单纯局麻药、镇痛药复合局麻药3种方案。舒芬太尼配伍用药，根据对于术后镇痛的临床效果，研究以及现代平衡麻醉的观点，认为多种药物的联合应用不但能够提高镇痛效果，而且能够降低镇痛药物产生的不良反应[15]。

舒芬太尼单独应用于硬膜外术后镇痛相对较单纯，而在静脉术后镇痛应用少。同时罗哌卡因由于其属于局麻药，具有局麻药的特性，单纯用于硬膜外术后镇痛效果确切，但是鉴于镇痛效果的要求，在增加局麻药浓度的同时，也伴随着一些不良反应的出现，如下肢麻木。由于上述2种药物的各自特点，2种药物的联合应用不但能够提高硬膜外镇痛效果，而且能够降低镇痛药物及局麻药物的不良反应[16]。目前硬膜外自控镇痛的术后镇痛方法在临床应用最为广泛。于晓云等[17]研究表明罗哌卡因复合芬太尼连续臂丛神经阻滞术后镇痛，不良反应少，镇痛效果好。乔保光[18]研究表明药物配伍通常为局部麻药复合阿片类药物,将这2类药物联合使用可充分发挥小剂量、不良反应少、镇痛效果强的效果。此外临床表明，目前舒芬太尼是效果作用最好的人工合成阿片类镇痛药。在静脉和硬膜外等不同途径的镇痛治疗中其镇痛效价为芬太尼的4～6倍[19]。

3 展 望

医疗人员已发现不同个体对术后镇痛药物种类及剂量的反应存在一定差异。不断增加的遗传药理学数据[20]表明这样或那样的与药物相关的现象都有其潜在的遗传因素。药物代谢酶、受体、转运蛋白和药物作用靶点的基因多态性是引起阿片类药物及其他术后镇痛药物效应和不良反应个体差异的重要原因。随着对与药物活性有关的等位基因理论研究的进一步加深，我们甚至可以从主要影响药效学方面(相同的药物剂量、相同的血药浓度、不同的药效)多态性中鉴别出主要影响药动学方面的多态性。这意味着按千克体质量给药的时代即将成为过去，基于遗传药理学及基因组学知识支持的个体化用药策略将开始。传统术后镇痛药物有诸多不可避免的缺陷。目前，细胞水平的术后镇痛治疗、基因治疗、免疫源内源性镇痛在动物实验研究方面获得了大量的资料和经验，取得了突破性的进展。这些研究成果为我们提供了新的术后镇痛手段，并为临床应用奠定了基础。

综上所述，术后镇痛已经在国内医院广泛应用，几乎所有接受侵入性手术的患者都要接受良好的术后镇痛，而硬膜外镇痛法在减轻患者痛苦、提高围术期安全、减少并发症、节省医疗开支和医疗资源等方面取得了良好的效益，因此具有良好的推广应用价值。在硬膜外镇痛的众多药物配伍中，舒芬太尼复合罗哌卡因用于硬膜外术后镇痛可以减少各药用量，提高镇痛效果，减少不良反应发生率，更能体现现代医疗的理念。然而对于2种药物联合使用我们仅做了表浅的分析，有关2种药物联合用于硬膜外术后镇痛的最小浓度及剂量等尚有待我们进行深入的临床探讨。

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