小剂量等比重布比卡因腰-硬联合麻醉应用于剖宫产术的临床观察

胡学红 申宏

腰-硬联合麻醉(CSEA)具有起效快、效果确切等优点，已广泛用于剖宫产手术中，但各地区所用药物种类、剂量、比重等尚无统一。我院采用小剂量等比重布比卡因腰-硬联合麻醉与硬膜外麻醉两种方法应用于剖宫产手术中，比较其麻醉效果、血压、心率、麻醉注药至手术开始时间、新生儿评分情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年4月至2012年4月在我院住院剖宫产的产妇，年龄20～40岁，体重60～100 kg，身高155～169 cm，ASAⅡ我院无妊娠合并症产妇200例，随机分为A、B 2组，每组100例。2组产妇ASAⅠ～Ⅱ级，无妊娠合并症及椎管内麻醉禁忌症的产妇300例随机分为腰硬联合麻醉组(观察组)和硬膜外麻醉组(对照组)，2组产妇年龄、身高、体重、孕周等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 所有产妇无麻醉前用药，入手术室后常规吸氧，监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2);18G静脉留滞针建立上肢静脉通路，观察组较快速输入羟乙基淀粉500 ml，同时患者右侧卧位，在局麻下行脊髓—硬膜外联合阻滞，用新乡驼人腰硬联合穿刺套件于L2～3间隙直入法硬膜外穿刺。穿刺成功后用25号针内针行腰麻穿刺，针尖进入蛛网膜下腔，抽出针芯，见脑脊液后依病人身高注入0.5%等比重布比卡因1.2 ～1.5 ml合6.0 ～7.5 mg(0.75%布比卡因 1 ml+0.9%氯化钠 0.5 ml混匀)。然后向头端置入硬膜外管3 cm，根据需要适量追加2%利多卡因。对照组较快速输入平衡液。患者右侧卧位，于L1～2间隙行硬膜外穿刺成功后向头置管3 cm，回吸无异常后注入试验剂量2%利多卡因3 ml，之后视具体情况分次注入2%利多卡因，总量为15～18 ml(含试验量)。所有患者平卧后向左侧推移子宫并将手术床调整至左倾，若发现患者注药后血压有下降趋势即给予小剂量麻黄素5～10 mg，并加快输液速度，尽量防止血压大幅波动;HR＜50次/min或有明显下降趋势则静脉注射阿托品0.2～0.5 mg。

1.3 观察指标及评价标准 (1)连续监测用药后2组患者HR、MAP、SpO2、和 ECG。(2)麻醉显效时间。(3)最高麻醉平面。(4)麻醉药用量。(5)新生儿1、5 min Apgar评分。(6)麻醉效果评定:优:麻醉完善，患者术中无痛，安静无反应，肌松好;良:患者轻微不适伴轻度牵拉反射，但可以配合手术，肌松尚可;差:患者呻吟噪动，有明显牵拉痛，肌松差，需要辅助其他药物后情况才有所改善，勉强完成手术。

1.4 统计学分析计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组麻醉情况比较 2组MAP、最高麻醉平面、新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组HR、局麻药用量阻滞完善所需时间、阻滞不全发生率明显少于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组麻醉情况比较n=100，±s

表1 2组麻醉情况比较n=100，±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05

项目 观察组 对照组HR(次/min) 82±8*95±12 MAP(mm Hg) 71±8 72±9局麻药用量 1.31 ±0.22* 12.68 ±3.82阻滞完善所需时间 5±3* 15±6最高麻醉平面 T6～8 T6～10新生儿Apgar评分8.2 ±0.8 8.3 ±0.9

2.2 麻醉效果 观察组镇痛确切，肌松效果明显好于对照组(P＜0.05)。对照组麻醉辅助药的使用明显高于观察组(P＜0.01)。见表2。

表2 2组麻醉效果比较 n=100，例(%)

2.3 麻醉并发症比较 2组未见麻醉后头痛及神经系统并发症。

3 讨论

剖腹产手术麻醉比较特殊，既要考虑产妇的生理改变，还要使对胎儿的不利影响降到最低，关系到母婴二人的安全，要求麻醉起效快、肌松好、镇痛完善。我院以往择期剖宫产一般选择硬膜外麻醉，因其操作方便，对循环影响较轻，阻滞时间可控，允许按需延长等优点;但也存在许多不足，例如起效时间缓慢，阻滞不全，用药量较大，可能发生局麻药中毒，甚至全脊髓麻醉等情况。据统计，国内硬膜外阻滞不全或失败率达9.56%，甚至高达 25%［1］，且大多为急诊饱胃剖宫产患者，若静脉给予辅助药虽然新生儿Apgar评分差异无统计学意义，但还是引起产科医生的质疑，轻易引起医疗纠纷，同时也不利于麻醉管理。传统的腰麻给药量较大［2］，易使麻醉平面过高而导致血压剧降，产妇恶心、呕吐，甚至影响胎盘供血，使胎心减慢，腰麻后头痛等并发症较多，因此在很长一段时间基本被临床弃用。临床证实CSEA保留了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的优点，具有起效迅速、镇痛完善、肌松完全，可控性强;也可通过硬膜外导管注入药物增加麻醉平面及延长麻醉时间。还可用于术后患者硬膜外自控镇痛;能迅速解除临产妇的痛苦，减少胎儿宫内窘迫时间;可以在产妇平卧后即可开始消毒手术，短时间内即可达到完善的麻醉效果，为手术快速娩出胎儿赢得了时间，而且PDPH(硬脊膜穿破后头痛)发生率低，减少了产妇的痛苦，用药量相对较小，明显减少了局麻药中毒的发生率［3］，所以近年来广泛应用于剖宫产手术。虽然CSEA在产科手术中已普遍应用但是查阅相关资料显示:各地区所用药物种类、剂量、比重等尚无统一。传统腰麻用药一般为重比重且药量偏大，导致血流动力学指标波动较大。观察本组临床数据小剂量(6～7.5 mg)等比重(0.5%)的布比卡因在剖宫产手术麻醉中镇痛效果完善，肌松好，穿刺结束患者平卧后向左推移子宫、将手术床调整至左倾，有效地减轻了增大子宫对下腔静脉的压迫。入室后较快速输入胶体液以及发现患者有血压下降趋势即给予小剂量麻黄素5～10 mg;而不是等血压明显下降后才给药，有效地缓解了血流动力学波动;以至于和对照组比较，平均动脉压与新生儿 Apgar评分，差异无统计学意义(P＞0.05)。国内有研究指出布比卡因6～8 MG，是剖宫产手术CSEA的最佳剂量［4］，亦与本组数据相近;同时由于CSEA所用麻药为0.5%的等比重布比卡因，所以除药量因素外，麻醉平面主要与穿刺注药间隙有关，等比重药液无上浮或下沉的特性易于停留在被注入的脊髓腔内，麻醉平面容易控制［5］，不易出现药物扩散异常导致麻醉效果不佳或平面异常广泛等情况;与硬膜外麻醉比较，更不容易出现局麻药中毒、全脊髓麻醉等危险情况的发生。

总之，小剂量等比重布比卡因CSEA用于剖宫产术配合术中较快速输入胶体液，将子宫向左侧推移或将手术床倾斜，以及发现血压下降及早应用小剂量麻黄素等综合措施发挥了CSEA起效快，镇痛完全、肌松满意的优点，同时用药量少，血流动力学稳定，更好地保证了产妇及胎儿的安全，是产科手术较为理想的麻醉方法。

1 谢硬，刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告.中华麻醉学杂志，1991，11:329-331.

2 薛富善主编.麻醉科特色治疗技术.第1版.北京:科学技术文献出版社，2003.46.

3 任利兵，王义梅.腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉在急诊剖宫产580例中的应用.中国误诊学杂志，2006，6:88-89.

4 钟宝琳，徐庄，董桂明，等.剖腹产手术腰硬联合麻醉最小剂量的探讨，赣南医学学报，2007，3:7848-849.

5 阳红卫，邹望远，白愈岳，等.比重布比卡因连续腰麻和单次腰麻用于老年全髋置换术的比较.临床麻醉学杂志，2007，23:780-781.