Narcotrend指导下右美托咪定在老年患者下肢手术中的应用

卢增停 何绮桃 杨纲华 马钧阳 曾丽蓉 林霭婷

盐酸右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一种新型高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，其主要作用包括镇静、镇痛、抗焦虑以及抑制交感神经兴奋。由于DEX具有良好的镇静、觉醒作用，同时具有一定的镇痛作用，对呼吸影响轻微［1，2］，不良反应少，特别适用于老年患者椎管内麻醉的术中镇静，临床上已有报道DEX在老年患者椎管内麻醉中的应用［3－5］。由德国Hannover大学医学院研制开发的新型麻醉/脑电意识监测系统Narcotrend［6］应用Kugler多参数统计分析方法，将脑电图(EEG)分为6级15亚级(Narcotrend分级，NTS)，其中A级表示清醒状态;B级表示镇静状态(0级、1级、2级);C级表示浅麻醉状态(0级、1级、2级);D级表示常规普通麻醉状态(0级、1级、2级);E级表示深度麻醉状态(0级、1级、2级);F级表示脑电活动的消失(出现脑电图的等电位和爆发性抑制)(0级、1级)，从而显示麻醉深度，并形成从100(清醒)到0(脑电静止)的无量纲麻醉趋势指数(Narcotrend index，NTI)。本研究拟探讨以Narcotrend实时监测数据评价镇静深度，指导DEX用于老年患者下肢手术镇静的效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期腰-硬联合麻醉下行骨科下肢手术100例，ASAⅡ或Ⅲ级，男74例，女26例;年龄61～82岁，平均年龄76岁;体重40～81 kg。其中人工股骨头置换术58例，股骨干骨折内固定术30例，胫腓骨骨折内固定术12例。手术时间约2 h。其中合并高血压41例，冠心病12例，糖尿病28例，陈旧性心肌梗死3例，肺气肿肺心病2例，合并两种或两种以上疾病23例。心电图(ECG)示心肌缺血改变、房性早搏、房颤、室性早搏28例。排除Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征、窦性心动过缓［心率(HR)＜55次/min］、未控制的高血压、术前应用α2AR激动药、长期使用大剂量镇静剂、老年痴呆、患有精神疾病以及椎管内麻醉禁忌者。本研究经医院医学伦理委员会批准并获得患者及其家属知情同意。将患者按随机数字表法分为Narco-trend组和对照组，每组50例。2组性别比、年龄、体重、麻醉平面、手术种类及时间、出血量、输液量及应用血管活性药物方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者术前禁食6～8 h，无术前用药，入室后建立上肢静脉通道，输注复方氯化钠注射液3～5 ml/kg。去脂纱布沾酒精清洁患者额部近发际皮肤，磨砂膏打磨3～5次，清洁干燥后以导电糊涂布Narcotrend电极中心，然后将电极置于推荐位置并与Narcotrend麻醉/脑电意识深度监测仪连接。Narcotrend采用单通道监测，电极阻抗小于6 kΩ，a、b及R电极之间阻抗差值小于3.5 kΩ。连续监测ECG、HR、NIBP、呼吸(RR)、血氧饱和度(SpO2)及NTI值。开放右颈内静脉输注负荷剂量6%羟乙基淀粉130/0.4(万汶)200～300 ml，监测中心静脉压，桡动脉穿刺监测动脉压。鼻导管吸氧2～3 L/min。2组均采用腰-硬联合麻醉，穿刺点为L3～4，腰麻用药为0.75%罗哌卡因+脑脊液0.5 ml，注药时间为30 s。药物剂量:60～69岁，0.75%罗哌卡因1.5 ml;70 ～79 岁，0.75%罗哌卡因1.2 ml;80 ～89 岁，0.75% 罗哌卡因 1.0 ml。调节平面为T10感觉平面左右，麻醉平面不足时硬膜外给予2%利多卡因3～5 ml。腰-硬联合麻醉效果确切后，经静脉持续输注浓度4 μg/ml DEX 负荷量0.5 μg/kg，10 min 输完，继以 0.5 μg·kg－1·h－1，泵入维持至术毕。Narcotrend组以NTI值75～85为目标调节泵速，对照组将Narcotrend监测仪显示屏幕以黑布遮盖，以镇静/警觉(OAA/S)评分3～4级为目标值调节泵速。术中异常情况处理:MAP低于基础值1/3或SBP＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，静脉注射麻黄碱5～10 mg或间羟胺 0.3～0.5 mg;MAP高于基础值20%或SBP＞180 mm Hg，静脉注射乌拉地尔10 mg直至血压降至术前水平;HR＜50次/min，静脉注射阿托品 0.3～0.5 mg，直至 HR ＞60 次/min;HR ＞120次/min，静脉间断分次给予艾司洛尔20 mg直至HR＜100次/min;若出现呼吸抑制(RR＜8次/min或SpO2＜90%)，则面罩加压辅助呼吸。

1.3 监测指标 (1)记录给予DEX即时(T0)、给药后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)及术毕时(T5)的 MAP、HR、RR、SpO2、NTI值及镇静/警觉(OAA/S)评分。OAA/S评分标准:5分指对正常语调的呼名反应迅速;4分指对正常语调的呼名反应迟钝;3级指入睡或仅对大声或反复呼名有反应;2分指仅对轻推或轻拍有反应;1分指仅对挤压三角肌有反应;0分指对挤压三角肌无反应。(2)记录心动过缓、低血压的发生率(HR＜50次/min定义为心动过缓，血压低于基础值30%或SBP＜90 mm Hg定义为低血压)。记录低氧合事件(SpO2＜90%)、呼吸抑制(呼吸频率＜8次/min或SpO2＜90%)等不良事件的发生率。(3)术后随访24 h记录患者用药后至手术结束前对有关操作的遗忘程度，Ⅰ级:对器械操作声、医务人员对话或手术不适感等能正确回忆为无遗忘;Ⅱ级:经提示能部分回忆为不完全遗忘;Ⅲ级:经提示也不能回忆为完全遗忘［7］。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，采用配对t检验，组内各参数不同时点之间比较采用重复测量资料的方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 与T0比较，2组 NTI、MAP T1～T5时均明显降低(P＜0.01);2组比较，各时点MAP差异均无统计学意义(P＞0.05)，DEX组NTI T2～T5时高于对照组(P＜0.05)。与T0比较，2组OAA/S T1时均降低(P＜0.05)，T2～T5时明显降低(P＜0.01)，2 组比较，各时点OAA/S差异均无统计学意义(P＞0.05)。2组患者HR、RR及SpO2组间和组内比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组患者术中无心动过缓发生，每组应用麻黄碱升压4例。见表1。

表1 2组给药后不同时点镇静程度、循环及呼吸参数比较n=50，±s

表1 2组给药后不同时点镇静程度、循环及呼吸参数比较n=50，±s

注:与 T0 比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01;与对照组比较，△P ＜0.05

指标 组别T0 T1 T2 T3 T4 T5 NTI DEX组 95±5 80±6# 78±6*# 76±7#△ 77±7#△ 78±7#△对照组 94±6 80±6# 72±7# 67±7# 68±7# 70±7#OAA/S DEX 组 4.5 ±0.5 4.2 ±0.6* 3.7 ±0.6# 3.4 ±0.5# 3.6 ±0.5# 4.3 ±0.5#对照组 4.5 ±0.6 4.1 ±0.5* 3.6 ±0.5# 3.4 ±0.5# 3.6 ±0.6# 4.1 ±0.6#MAP DEX组 92±12 84±12# 82±13# 81±12# 77±13# 82±12#(mm Hg) 对照组 92±13 83±14# 80±13# 79±12# 77±13# 78±11#HR DEX组 85±14 83±14 84±15 80±14 82±13 81±12(次/min) 对照组 85±14 83±15 84±15 79±14 79±14 80±14 RR DEX组 17±4 17±4 18±5 17±4 17±4 16±4(次/min) 对照组 17±4 16±4 17±6 17±4 16±4 17±3 SpO2 DEX 组 98.3 ±2.1 98.2 ±1.6 99.0 ±1.1 99.2 ±1.3 99.4 ±1.3 99.6 ±1.2(%) 对照组 98.6±1.4 98.2±1.5 99.5±1.3 99.4±0.9 99.5±1.299.2 ±0.9

2.2 术后24 h随访，DEX组患者对手术操作完全遗忘为72%，对照组为76%，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

随着社会老龄化，接受外科手术治疗的老年患者逐年增加。腰-硬联合麻醉(CSEA)是老年患者低位手术常用的麻醉方式［8］，适用于骨科下肢手术，但患者术中的清醒状态和术中的强迫体位，均导致患者术中不适、焦虑和恐惧，因此，临床经常辅助镇静或镇痛药物以缓解患者的紧张情绪，增加患者的舒适度。目前常用的镇静镇痛药物，如咪达唑仑、芬太尼和丙泊酚，往往会产生呼吸、循环甚至神经系统并发症，联合使用更会增加呼吸抑制、缺氧甚至呼吸暂停的风险［9，10］。

DEX是一种强选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂，镇静作用突出、呼吸抑制轻微。除抗交感、镇静、镇痛及抗焦虑效应外，还具有血流动力学稳定、降低心肌缺血的发生率、易唤醒的优点，特别适用于老年患者椎管内麻醉的术中镇静［3－5］，本研究结果显示，老年患者下肢手术应用DEX后能产生良好的镇静效果，NTI值、OAA/S评分降低。对心率影响较轻，血压有所下降，但在可接受的范围。呼吸频率及SpO2无明显的改变，对呼吸的影响轻微。

目前临床上多以镇静/警觉(OAA/S)评分或Ramsay评分评价 DEX 镇静程度［3－5］，易受人为因素(判断者)及个体差异(患者)干扰。且术中频繁唤醒患者来判断镇静程度会引发患者不安，不利于患者安静平稳地度过手术期。曾静贤等［11］报道 Narcotrend可反映DEX的镇静深度。谭玮等［12］研究认为Narcotrend与BIS监测镇静深度的相关性及一致性较高，均可用于硬膜外麻醉期间DEX镇静水平的评价。本研究以Narcotrend实时监测数据指导DEX用于老年患者下肢手术期间镇静，结果显示，Narcotrend组患者均顺利到达并平稳于预期的镇静深度(NTI值75～85)，而相对应的镇静/警觉(OAA/S)评分亦处于合适的镇静水平(3～4分)，患者安静入睡，达到满意的术中镇静和遗忘。对照组镇静/警觉(OAA/S)评分也达到了预期的目标值，与Narcotrend组比较没有差异，但其相对应的NTI值在T2～T5明显低于Narcotrend组，表明镇静程度更深。其原因可能在于DEX独特的“清醒镇静”机制。有研究认为DEX是通过内源性睡眠通路发挥镇静作用［13］，特点为患者处于正常非快速动眼睡眠状态［14］，既安静合作，又能随时唤醒并且无呼吸抑制效应。谭玮等［12］研究发现，患者DEX镇静深度“全麻状态”［BIS值64～40，NTS D/E级(NI64～13)］甚至出现“爆发抑制”［BIS＜40，NTS F级(NI＜13)］的同时对呼名或轻推有反应，并表现出良好的合作。因此，仅通过镇静/警觉评分方法(OAA/S)或Ramsay评分方法频繁唤醒患者来判断DEX镇静深度也许并不适宜，评分合适时患者亦可能处于过深的镇静状态。

综上所述，以Narcotrend监测评价镇静深度指导DEX用于老年患者下肢手术期间镇静，安全可行，镇静适宜，同时减少了人为因素的干扰，避免了手术期间对患者的频繁唤醒来判断镇静深度，符合舒适医疗的原则，NTI可作为评价和指导老年患者下肢手术DEX镇静水平的客观指标。

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