高血压脑出血术后再出血原因及对策

于晓忠

高血压脑出血(HBH)起病急、进展快，具有较高的临床致残和致死率［1］。HBH引起血肿，随着出血的增多，血肿膨胀以致对周围神经和组织造成挤压损伤，进而引发脑疝和中枢神经的衰竭，严重威胁人类的生命健康。血肿清除在高血压脑出血手术治疗中起到积极的作用，但首次手术后易发生患者再出血，加大患者危险性［2］。故而高血压脑出血术后再出血的诱发原因分析和预防对策探讨，对临床提高一次手术成功率具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院2012年6月至2013年5月高血压脑出血患者300例为研究对象，男162例，女138例;年龄48～82岁，平均年龄(59±12)岁;出血量20～120 ml，平均(58.3 ± 12.8)ml;患者格拉斯哥(GCS)评分:4～5分40例，6～8分180例，9～11分80 例;出血距离手术时间3 ～22 h，平均(8.2 ±2.1)h。高血压脑出血诊断均经头颅CT扫查确定再出血灶，诊断标准参照张延平主编的《颅内出血的外科治疗》［3］。根据患者是否出现术后再出血分为再出血组32例和对照组268例。

1.2 高血压脑出血手术方法 患者采用气管插管全身麻醉，根据摄片结果明确血肿灶位置，于头皮取距离血肿位置最近位置定位，微弧形切开，切口长约5 cm，颅骨钻孔并扩大骨窗，以穿刺针刺入血肿腔内以定位，根据穿刺针指引切开脑皮质，充分暴露血肿，清除血肿腔内容物，电凝止血，敷明胶海绵和纱布，留置引流管后，逐层关闭切口。

1.3 术后再出血判定标准［4］术后留置的引流管中可见新鲜血液流出，患者行头颅CT复查，扫查引流量、血肿量、血肿术中去除量，该三项总和如超出一次术前CT扫查的血肿量，则诊断为术后再出血。

1.4 实验室检验 所有受试者均取清晨空腹静脉血进行凝血功能指标检验，样本均于抽血后2 h内完成检验。

1.5 术后再出血患者临床表现 出现瞳孔散大32例，其中单侧散大26例，双侧散大6例;临床意识加深30例，肢体活动障碍26例，血压上升30例，首次手术后术区骨窗压力增高28例。

1.6 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组高血压脑出血患者血肿和手术情况相关指标比较 再出血组血肿量＞60 ml、血肿形态不规则、血压急升＞50 mm Hg的比例明显高于对照组(P＜0.01)，出血至手术时间＜6 h的比例明显高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组血肿及手术相关指标比较 例(%)

2.2 2组高血压脑出血患者凝血功能检验指标 2组各凝血指标比较差异有统计学意义(P＜0.01)。再出血组凝血功能异常4例(12.5%)，对照组6例(2.24%)，再出血患者凝血功能异常发生率明显高于对照组(χ2=9.341，P＜0.01)。见表2。

表2 2组凝血功能检验指标比较±s

表2 2组凝血功能检验指标比较±s

组别 PT(s) APTT(s) TT(s) PLT(×109/L) Fib(g/L)再出血组(n=32)18.8 ±5.2 45 ±8 26.2 ±10.2 94 ±12 2.3 ±0.8对照组(n=268) 12.3±1.4 35 ±4 15.7±2.8 115 ±33 3.5±0.8 t值16.258 12.118 13.288 3.526 8.020 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

高血压是脑血管事件的重要诱发因素，脑出血的发病与高血压致脑动脉病变密切相关，但针对于具体机制目前说法不一，以微动脉瘤破裂说居多，即指脑动脉末梢上的微动脉瘤因破裂出血，而出血后由于凝血机制和血肿压迫作用又使微动脉血管破口止血［5，6］。颅骨钻孔引流术治疗高血压脑出血是目前临床较常用的有效方法，但治疗后有不少病例出现再出血，易影响手术治疗的效果和预后，也给患者增加了痛苦和经济负担［7］。本研究的300例患者中再出血者32例，约占10%，与相关报道［8］一致。根据本研究结果，再出血组出血量＞60 ml、血肿形态不规则、凝血功能异常、血压急升＞50 mm Hg和手术时机均为影响高血压脑出血术后再出血的危险因素，其具体原因及防治对策如下。

3.1 血肿量 本研究中再出血组患者血肿量超过60 ml者比例明显高于对照组，血肿量大说明患者出血量多、病情重，术者常常为了迅速解除血肿压迫、缓解病情而加快手术进度，易使颅内压下降速度过快，脑组织移位明显，更易牵动血管产生损伤，出现破口出血。因此对血肿量较大的患者，临床手术过程中应避免一次清除血肿，手术的目的主要在于解除血肿的占位效应，因而血肿清除70% ～80%即可起到颅内减压效果［9］。而且，手术过程中应适当留有间歇，使颅内压逐渐下降，从而降低术后再出血的危险性。

3.2 血肿形态 血肿的形态一般与出血微动脉血管的数量和破口数量有关，因而血肿形态不规则提示出血情况复杂。本研究中术后再出血组患者血肿不规则比例明显高于对照组，说明血肿形态不规则可能增大术后再出血的危险性。因此对该类患者，应在术前尽可能多的明确出血点，术中保证术野清晰，逐个排查和处理出血点，并避免对血肿壁及周围血管的损伤，血肿清除后注意有效和彻底止血。

3.3 凝血功能 本研究中再出血组凝血功能异常患者比例明显高于对照组，凝血功能异常是直接影响脑血管出血的主要因素之一，凝血功能异常造成出血微血管破口止血不佳，引起再出血。凝血功能异常可能与肝肾功能异常、血液系统疾病、可能影响凝血功能的用药等原因有关，对应策略建议最好在患者病情允许情况下，先行恢复凝血功能，其恢复正常后再行手术治疗。

3.4 血压骤升 高血压脑出血的微动脉血管破裂是由高血压引起的，而手术治疗清除血肿仅在于减压和解除占位作用，并未完全解除病理因素，因而术中如不能有效控制血压，使患者血压骤升幅度较大，则易引发再出血。本研究中，再出血组患者血压骤升超出50 mm Hg者比例明显高于对照组。血压骤升多由患者术后咳嗽、躁动等引发，因此预防策略在于尽可能避免易引起血压明显波动的因素，包括麻醉苏醒期的躁动、咳嗽、吸痰、叩背、翻身、便秘等，注意保持患者呼吸通畅;同时注意术后及时降压处理，密切监视患者血压变化，保持血压平稳。一旦出现各种因素引起的血压骤升，一方面应迅速降压，另一方面可适当应用止痛药和镇静剂，并持续观察患者变化。

3.5 手术时机 手术时机对高血压脑出血的治疗结果影响目前存在争议。有研究表示高血压脑出血发病后6 h以内行手术治疗效果最好，这样可减少患者因病情迁延而造成神经系统的功能损伤等后遗症的可能性。但是本研究结果则显示，出血至手术时间＜6 h患者在再出血组中的比例明显高于对照组，而6～24 h的患者比例则低于对照组，本研究中无超出24 h手术的患者。笔者认为，最佳手术时间应选择在6～24 h间。一般高血压脑出血发病后6 h即开始出现周围组织的继发性坏死［10］，在6 h以内施治者可能出血尚未停止，破口未凝血，即使血肿引流仍可能进一步出血。而24 h后手术可能造成较大范围的脑组织继发性坏死，影响预后。

综上所述，高血压脑出血术后再出血的原因很多，与血肿量、血肿形态、凝血功能、血压、手术时机等均有相关，临床应综合各类原因实施防治对策。

1 赵占升.高血压脑出血术后再出血的临床治疗分析.中国实用医药，2012，7:64-66.

2 于坤，李倩.高血压脑出血术后再出血的因素分析.中国医药指南，2013，11:532-533.

3 张延平主编.颅内出血的外科治疗.第1版.北京:人民军医出版社，2010.64-68.

4 卢科，朱晟，谢华，等.高血压脑出血术后再出血分析与防治.中国医药导报，2012，9:53-54.

5 吕惠君.高血压脑出血术后再出血的原因及护理体会.中国实用医药，2012，7:207-208.

6 王有存，潘凯，凌霄，等.高血压脑出血术后再出血的相关分析.吉林医学，2013，34:1837-1838.

7 刘锦平.高血压脑出血术后再出血的原因及防治.中国医药指南，2013，11:420-421.

8 李秀明，李瑞，董永斌.高血压脑出血术后再出血22例分析.中国实用医药，2012，7:115-116.

9 宋明浩，李志祥，马文斌.高血压脑出血术后再出血对患者预后的影响.现代中西医结合杂志，2012，21:1965-1966.

10 李雪丽，朱春霞，李萌，等.初步探讨高血压脑出血术后再出血的原因及防治.中国现代药物应用，2012，6:49-50.