脑尿钠肽动态监测指导急性心肌梗死合并急性胰腺炎的治疗1例

林生庚，曾小庆，夏候玮辉 （分宜县人民医院心内科，江西 新余 338000）

急性心肌梗死合并急性胰腺炎是内科危急重症之一，临床较为少见，常合并心功能不全，治疗难度较大。脑尿钠肽指导治疗心衰有一定临床价值，现将我院最近1例急性心肌梗死合并胰腺炎的病例报道如下。

1 病例

患者男性，62岁，因突发胸部疼痛伴出冷汗半小时入院。患者于早上6时30分左右平卧时突然出现胸骨下段剑突下疼痛，疼痛较剧烈伴冷汗及胸闷，不伴呕吐。既往有 “高血压病”病史6年，平素不规则服用降压药治疗，血压一般维持在 （150～160）／（90～100）mmhg左右。4年前有 “胰腺炎”病史，嗜烟40余年。入院查体：体温36.2℃，脉搏60次／min，呼吸20次／min，血压100／60mmHg。神清，精神差，皮肤湿冷，颈静脉无怒张，两肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿性罗音，心界无扩大，心率60次／min，律齐，心音低钝，未闻及第三心音及病理性杂音。腹平，未见肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下深压痛存在，肠鸣音正常。辅助检查：入院时心电图示：窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、AVL导联ST段呈水平型压低1～2mm，V3～V6导联ST段呈水平型压低1～4mm，V3R～V5R导联ST段无明显改变。急查凝血功能全套、CRP正常，肾功能：BUN 8.5mmol／L，CR 155μmol／L，心肌酶谱示：CK 327IU／L，CK－MB 71U／L，CTnI 1.12ng／ml，脑尿钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP）525ng／ml，血淀粉酶：121U／L。4h后复查心肌酶：CK 1980IU／L，CK－MB 301U／L，CTnI 32.54ng／ml，BNP 1242ng／ml。复查心电图示：窦性心动过缓 （45次／min）Ⅰ、AVL、V4～V6导联T波倒置。患者符合急性非ST段抬高型心肌梗死的诊断，入院后立即给予抗凝、抗血小板，调脂及适当补液、安植临时起搏器等保护性措施。经治疗后，患者症状无明显好转，并感剑突下疼痛，腹胀、恶心等不适，且血压呈下降趋势至85／55mmHg左右，给予多巴胺维持血压治疗，于第2天查血淀粉酶687U／L，尿淀粉酶3880U／L，符合急性胰腺炎的诊断标准［1］，治疗上给予留置胃管＋负压吸引，奥曲肽、奥美拉唑及辅以中药汤剂清胰汤等治疗，患者血压仍维持在90／60mmhg左右，且入院后21h尿量仅有400ml，故加大补液量至3050ml，泵入多巴胺等治疗，患者血压有上升，维持在100／65mmhg左右，且患者尿量增加至700ml，患者仍有胸闷，剑突下疼痛并有恶心及呕吐。查体：听诊肺部未闻及干湿性罗音，心脏听诊未闻及奔马律及杂音。第3天上午查脑尿钠肽BNP示2487ng／ml。上腹部CT示急性胰腺炎，腹腔少量积液。在继续给予补液量3000ml等治疗同时，考虑患者泵衰竭有加重，给予利尿剂托拉塞米针点滴过程中及点滴后各静推20mg治疗。第3天尿量增至1770ml，且患者血压未用多巴胺情况下亦升至（100～110）／（64～68）mmHg之间，查BNP为2080ng／ml，继续予边补边脱的治疗方案，第4天查血尿淀粉酶正常，但患者腹痛未完全缓解，继续留置胃管＋负压吸引，补液及利尿等治疗。患者于第7日查BNP1660ng／ml，考虑到患者BNP仍高且腹痛基本缓解，给予鼻饲流汁，控制补液量，维持尿量在1000ml。经过13d治疗后，患者BNP恢复正常，经过3d康复治疗，好转出院。

2 讨论

患者即往有急性胰腺炎病史，而急性心肌梗死 （AMI）后引起的休克、泵衰竭可能是敏感患者急性胰腺炎启动的重要因素［2］，30例死于AMI的尸检资料显示，1例发生了全胰坏死，3例存在弥漫性灶性胰坏死，其余病例均存在胰腺的灶性微循环障碍以及局灶性胰组织水肿和水肿胰组织间质的胆汁倒错，中间小静脉血栓等改变［3］。本例患者AMI呈现泵功能衰竭、休克表现，同时或紧随胰腺炎损害。对于这类患者的治疗，扩容、补液、维持血压在临床治疗上起到很重要的作用，而患者左心功能不全体征不明显，血压偏低，心率慢，类似于右心室梗死的临床表现，倘若大量补液，扩容势必加重泵衰竭，这在治疗上给医生带来一定困难。脑尿钠肽测定有助于急性心衰的诊断和鉴别诊断，可作为评价治疗效果的一种辅助方法［4］。在该例患者BNP呈动态性升高，且早期升高明显，透过BNP的升高现象，果断增加利尿剂的治疗，使患者尿量增加，反而使该患者不用升压药而能使血压稳定下来，病情逐步走向好转，后期患者虽病情看似稳定，但BNP仍较高，因患者合并有胰腺炎还不能正常进食，我们仍谨慎控制入液量，最后患者病情顺利好转出院。通过该病例说明BNP的动态监测对于指导心力衰竭合并低血压的补液治疗有一定的临床价值。

［1］王兴鹏 .中国急性胰腺炎诊治指南 （2013年，上海）［J］.中华消化病杂志，2013，33（4）：217－222.

［2］吴阶平，裘法祖 .黄家驷外科学 ［M］.6版 .北京：人民卫生出版社，2000：1299－1305.

［3］Bulava A，Skvaribva M，Marek O.Electrocardiographic charges in patients with acute pancreat it is.Case report and review of the literature ［J］.Vnitr Lek，2001，46 （6）：407－410.

［4］黄俊 .中国心力衰竭诊断和治疗指南 （2014）［J］.中华心血管病杂志，2014，42（2）：98－122.