钢板在治疗桡骨头骨折中的应用进展

李鹏飞，林梓凌，徐浩煌，曾得明 （广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

桡骨头骨折占全身骨折的3%，大约占肘部骨折的1／3，是成人肘部骨折最常见类型，平均每10万成人中约25～30例［1］。对于MasonⅠ型桡骨头骨折，目前公认的治疗方法是非手术治疗并早期进行肘关节和前臂锻炼。但对于MasonⅡ～Ⅳ型骨折的治疗方案还没有明确的定论，因为移位甚至粉碎性的桡骨头骨折同其他关节内骨折一样，面临一个关键性的问题，即关节内骨块的解剖稳定固定与功能锻炼。切开复位内固定术式中钢板的应用研究，多年来一直为临床工作者所关注，现对此进行综述。

1 桡骨头骨折的分型和治则

对于桡骨头骨折的分型，目前临床最广泛采用的是Mason分型，这种分型优点在于其特别适用于桡骨头骨折的治疗和稳定性的评估。Mason（1954）回顾了100例患者的记录和X线检查，根据骨折大小及移位程度将桡骨头骨折分为3型：I型，表现为小或边缘骨折，微小移位；Ⅱ型，有移位的边缘骨折；Ⅲ型，即桡骨头粉碎性骨折。Johnston（1960）的分型与Mason分型基本一致，提出合并肘关节脱位的桡骨头骨折为Ⅳ型。目前被广泛认可的肘关节骨折脱位治疗原则为：尽早重建肘关节的稳定性，防止肘关节创伤性不稳定，早期功能锻炼，避免肘关节活动度丧失［2］。桡骨头骨折治疗面临的核心问题是如何重建稳定性和保持良好的关节功能，手术治疗的首要目标是预防肘关节和前臂的脱位和半脱位［3］。无疑这一理念在切开复位选择内固定时，钢板有得天独到的优势。

2 选择钢板的依据

2.1 解剖学基础

微型钢板体积小，安装方便，预弯后能与骨折端紧密贴实，符合局部解剖关系，使关节面复位固定平整，减少肘关节的负面磨损；微型钢板固定时不易引起小骨块的碎裂，加上钢板塑形好，具有对骨折端加压及减少剪切力的功能，使骨折固定更加可靠，为早期功能锻炼提供进一步的可能；钢板厚度约1mm，固定后对关节活动干扰小，有利于术后早期进行功能锻炼；术中无需过多剥离骨折端软组织，保护了骨折端血运，有利于骨折愈合。

2.2 生物力学

不同钢板的生物力学研究表明有一定刚度的钢板完全能为骨折块提供稳定固定，保证肘关节的稳定性［4－5］。Patterson等［4］用4种 （AO－ASIF）（2.0mmT钢板、2.0mm 刃钢板、2.7mmT钢板、2.7mmT型角刃钢板）不同的钢板在14个尸体桡骨颈置入，用材料测试机器在轴向施压从而比较钢板的刚度，实验发现2.7mmT钢板的刚度明显大于2.0mm钢板，2.7mmT型角刃钢板要比T钢板刚度强。Giffin等［5］用一个非粉碎性桡骨颈骨折模型来比较3种 （2.7mmT钢板、3.0mm刃钢板、3.0mm空心加压螺钉）内固定物的刚度，测试机器在横截面从5种不同的角度 （间隔45°）以2mm／min的速率施压于桡骨头表面，记录负荷和移位程度，结果发现3.0mm刃钢板与3.0mm空心加压螺钉效果并无明显差异，但都优于2.7mmT钢板。

3 临床应用效果

3.1 与其他术式比较

O＇Driscoll等［6］总结出原来的观念 “有任何顾虑都切除桡骨头”已经完全被 “尽可能保留桡骨头”所取代，因为桡骨头切除术可导致前臂旋转能力减退以及由于桡骨头短缩引起的腕关节疼痛。另一方面，桡骨小头置换一定程度上是单侧的关节置换，所以，假体与软骨的接触会导致肱骨小头和桡骨切迹的损伤，还有一个最重要的缺陷是肱桡关节的填塞过度，导致肘关节不稳和活动受限，以及假体的脱位或半脱位，松动性疼痛，置入不慎致骨间背神经损伤，假体分离，假体骨折，肘关节僵硬等并发症。再者，用克氏针创伤小，操作简单，但容易松动滑脱，造成固定不稳，这就需要术后制动3～4周，但Josefsson认为肘关节制动时间超过1周就可导致肘部僵硬（19）。普通金属螺钉内固定较牢固，由于螺钉覆盖关节面，导致关节面不平整，术后功能锻炼时易致关节软骨面破坏，引起创伤性关节炎等并发症。

3.2 临床结果报告

Geel等［7］报道用AO mini－plates治疗桡骨头骨折患者19例 （7例AO type B1、5例type B2、4例type B3、3例type C3），术后平均功能指数达到93.2。Esser等［8］报道用AO mini－plates治疗15例（9例Mason typeⅢ、6例typeⅣ）桡骨头骨折病人，术后肘关节活动度为3～138°。国内已有很多学者报道钢板治疗桡骨头骨折取得满意的疗效。如张力丹等［9］对42例桡骨头骨折病人行切开复位内固定术后做随访，疗效发现微型钢板组的疗效优于单纯螺钉组和克氏针组，MasonⅡ型组的疗效明显优于MasonⅣ型；谭响等［10］报道14例MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折的病人进行微型钢板内固定，优良率为85.7%。

3.3 临床常用钢板类型及其效果

目前市场上流行的桡骨头钢板有Acumed锁定板、EVOLVE角钢板、APTUS桡骨头钢板、Synthes LCP桡骨头钢板、Medartis桡骨头钢板、Wright桡骨头钢板等。对各种钢板的应用研究，有学者从不同方面分析：Giuseppe等［11］用Acumed桡骨头钢板在44例尸体上观察钢板与桡骨头的一致性，发现其中好、中、差比例分别为27.3%，43.2%和29.5%。Klaus等［12］在22例尸体桡骨头 “安全区”以各自最好的贴合度置入6种不同的桡骨头钢板，分别记录4种参数：板骨距、板接触度、软骨下钉距、调整后的板骨距，通过比较发现Medartis的桡骨头支撑钢板具有最微型和最佳的解剖契合度。

在钢板的应用基础上，创新手术技术能扩大钢板的临床应用范围。例如Adrian等［13］用2.0微型钢板（Synthes）利用在表重建技术，病人术后得到Broberg and Morrey功能平均评分97.0和MEPI 99.2分，这个技术适用于桡骨头基底和近侧桡骨干骺端相应的骨折线未移动的骨折。

4 结语

综上所述，从钢板的优缺点来分析，桡骨头骨折尤其是MasonⅡ、Ⅲ型选择钢板内固定具有可观的前景，但要掌握各种钢板的适应证。优点：①微型钢板内固定有效地解决了传统克氏针或螺钉内固定所带来的固定不可靠、不能早期功能锻炼等缺点，降低了关节僵硬、异位骨化的发生率，使肘关节功能得以充分恢复，适用于稳定性较差的，对肘关节功能要求高的桡骨头骨折，如涉及关节面的粉碎骨折须侧柱重建和早期活动的年轻人。②微型钢板能够相对性提供足够的刚度，临床以2.7mm角刃钢板最佳，使桡骨头能够承担着由腕关节传导过来的的应力，保证肘关节的稳定性。适用于非粉碎性的稳定性差的桡骨头骨折。③钢板本身因素须结合更多临床手术方式的创新，如：双块并用，易板为钩，借模塑板等。但毕竟没有一种钢板是适用所有桡骨头骨折的，没有一种固定系统是完美无缺的，适用于严重的粉碎性骨折。手术中应注意内固定物安置的位置 （安全区），即不影响前臂旋前和旋后活动，这点对术后患者肘关节功能恢复至关重要。缺点：对周围软组织有干扰，且微 “T”型钢板强度有一定缺陷，特别是应用于粉碎性骨折，术后早期须辅助石膏外固定。

随着临床医生对桡骨头骨折的重视，病人的要求不断提高，技术的不断发展，对桡骨头骨折的治疗一定会更加个体化和合理化。这就需要更多的临床实践探究，完善切开复位内固定 （ORIF）和钢板的适应证，反过来指导临床。

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