改良B-Lynch缝合术预防高危因素产后出血的临床研究

陈晓红，汤文凡，佐满珍，全丹丹

(1.宜昌市第三人民医院妇产科，湖北 宜昌443002； 2.三峡大学人民医院妇产科,湖北 宜昌443000)

产后出血是产科最常见的分娩并发症之一，我国产后出血发病率为2%～11%，其中子宫收缩乏力性出血占产后出血的70%～90%。也是导致孕产妇死亡的主要原因，约占孕产妇病死率的1/3以上，农村高于城市。因此如何降低产后出血是降低孕产妇病死率的关键，寻找简单有效的止血方法，积极做好具产后出血高危因素产妇出血的预防工

作，显得尤为重要。产妇产后出血的高危因素主要包括宫缩乏力产程延长、胎盘因素、瘢痕子宫、妊娠期高血压疾病、巨大儿、多胎妊娠、高龄初产妇或低龄孕妇、多孕、多产及曾有多次宫腔手术者[1-2]。本研究采用改良B-Lynch缝合术处理剖宫产术中具有产后出血高危因素的患者，取得了良好的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析宜昌市第一人民医院妇产科 2007年1月至2011年7月住院实施剖宫产且具有发生产后出血高危因素的产妇78例，其中瘢痕子宫23例、前置胎盘17例、妊娠期高血压疾病(重度子痫前期)14例、巨大儿/多胎妊娠11例、羊水过多8例、胎盘早剥5例。所有患者经按摩子宫、应用宫缩剂后，如果术中胎盘娩出后10 min内急性失血量>300 mL则采取改良B-Lynch缝合术或宫腔纱布填塞、子宫腔球囊压迫紧急处理措施，并按上述不同处理方法分为两组:采用改良B-Lynch缝合术预防剖宫产产后出血40例患者为改良组，而采用传统子宫按摩、经宫腔纱布填塞和子宫腔球囊压迫处理的38例患者作为传统组。两组患者的年龄、孕产次及其他产后出血高危因素比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组高危因素剖宫产产后出血患者一般资料的比较

改良组：采用改良B-Lynch缝合术预防剖宫产产后出血；传统组:采用传统子宫按摩、经宫腔纱布填塞和子宫腔球囊压迫处理宫产产后出血

1.2处理方法 两组孕妇均采用连续硬膜外麻醉行择期腹部横切口剖宫产术,术中均常规使用缩宫素药物,改良组在剖宫产术后随即行改良B-Lynch缝合术。手术方法如下:首先对实施子宫背带式缝合术成功的可行性进行分析，将产妇子宫从腹腔取出，用手慢慢挤压宫体，仔细观察子宫出血情况，如果在双手挤压的情况下出血终止，则实施该手术的成功性较大。手术时先快速缝合子宫切口，再用1号吸收线从距离子宫切口左侧边缘2～3 cm的位置垂直进针，贯穿子宫下段前壁、在相对应的后壁位置出针，紧接着将线平形子宫纵轴从子宫后壁中段、底部及前壁中段间断缝合3针，绕到子宫切口处打结5个剪断线，打结时助手将宫底向切口处挤压，有利扣紧线结。同法处理子宫切口右侧一针。或者在同样进出针处缝合宫体两侧各一针打结后，用小圆针1号线将线固定在宫底、前后壁肌层上。观察5 min，子宫收缩良好，切口与阴道无活动出血后关腹。

传统组采用传统的子宫反复按摩、经宫腔纱布填塞和子宫腔球囊压迫等方法进行手术。对胎盘剥离面活动性出血采取“8”字缝扎、或浆肌层排行缝合处理、仍不能有效止血者行宫腔填纱布,子宫腔球囊压迫方法处理，如果失败最后考虑子宫切除。

两组患者手术过程中如短时间出血>1000 mL，出现血压下降，脉搏增快，并发急性失血性休克，给予输血治疗。

1.3观察指标 所有患者住院观察，记录手术时间、记录术中出血量和产后24 h总出血量；观察术前及术后第1日血红蛋白值，如果患者术中输血，需修正术后第1日血红蛋白值，修正值=实测值-输血量(mL)/200；统计两组术中出血量和术后24 h总出血量。出血量的统计采用容积法和称重法，失血重量为手术后被血湿透的敷料、消毒单、纱块、棉垫所称重量减去手术前干重，然后按1.05 g血液比重换算为1 mL，再加上吸引瓶内的血量及术中所清理阴道流血量为术中出血量。

1.4随访情况 对所有患者术后进行1、3、6、12个月随访，观察宫腔粘连发生率、痛经、产后泌乳及月经复潮时间的情况。

2 结 果

2.1两组剖宫产手术时间、手术出血量和血红蛋白比较 改良组术后24 h总出血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。改良组患者40例术后均未出现大出血现象，也无并发症发生，患者平均住院时间6.5 d；传统组38例患者有1例患者在实施子宫动脉结扎以及宫纱填塞手术后仍出现出血，最终实施了子宫切除术，患者住院的时间平均为9 d。改良组2例患者在手术中进行了输血，传统组患者有13例在手术过程中和手术接受后进行了输血，两组比较差异有统计学意义(χ2=10.705，P=0.001)。改良组与传统组的手术时间、术中出血量、术前血红蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05),而两组术后血红蛋白比较差异有统计学意义(P<0.01)(表2)。

2.2两组剖宫产术后恢复情况的比较 术后常规使用抗生素治疗3～5 d，两组产褥病发生率宫腔粘连和月经复潮比较差异无统计学意义(P>0.05)，血性恶露持续时间和晚期产后出血发生率比较差异有统计学意义(P<0.01)(表3)。

表2 两组高危因素剖宫产产后出血患者手术时间、手术出血量及血红蛋白情况的比较

改良组：采用改良B-Lynch缝合术预防剖宫产产后出血；传统组:采用传统子宫按摩、经宫腔纱布填塞和子宫腔球囊压迫处理宫产产后出血

表3 两组高危因素剖宫产产后出血患者恢复情况的比较

改良组：采用改良B-Lynch缝合术预防剖宫产产后出血；传统组:采用传统子宫按摩、经宫腔纱布填塞和子宫腔球囊压迫处理宫产产后出血

3 讨 论

目前我国孕产妇死亡的首要原因仍是产后大出血，要降低孕产妇病死率必须重视预防产后出血，对具有产后出血高危因素患者做到心中有数，有的放矢，产时提前预防及采取有效处理方法关系到抢救的成败及预后的好坏。如果措施不力急性大出血造成严重休克，再以切除子宫止血为代价来挽救产妇生命为时已晚，严重影响育龄妇女生活质量，甚至面临医疗纠纷。所以对有产后出血高危因素患者采取有效的预防措施是降低孕产妇病死率的关键。

3.1改良B-Lynch缝合术止血原理 B-Lynch缝合法是由B-Lynch等[3]在1997年首次完成并报道，其止血机制：B-lynch缝合术机械性挤压子宫平滑肌,肌层血流明显减少减缓，易于凝成血栓而止血；同时因缺血,刺激子宫收缩,使血窦关闭而达到止血目的。在临床实践中认为此方法也有一些弊端：①一根缝线来回在肥厚的子宫体部迂曲缝合打结一次，不易打紧。②缝合方法较为复杂，不便在乡镇基层医院推广。③有子宫收缩后宫底背带线松动滑脱可能，引起其他器官套叠、梗阻[4],且无法完全解决胎盘剥离面局部出血活跃的问题[5]。经改良的方法实际是将一根线缝合宫体两次打结法，更为简便易学，不易滑脱且更为安全。

3.2改良B-Lynch缝合术在预防高位因素产后出血中的应用 本研究对有产后出血高危因素行剖宫产术，对术中经常规处理无效的产妇积极的进行了改良B-Lynch缝合法，结果显示：改良组术后24 h出血量明显少于传统组(P<0.01),两组术后血红蛋白比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组血性恶露持续时间和晚期产后出血发生率比较差异有统计学意义(P<0.01)。本研究实施改良B-Lynch缝合法特点有：先行缝合子宫下段切口再行B-Lynch缝合术，切口暴露时间短，有利于子宫收缩与捆绑，减少出血量；子宫前后进出针部位在同一水平且全层穿透，可使子宫前后壁受压均匀，可解决胎盘剥离面活动出血问题；采用1号可吸收线子宫下段双侧结扎打结牢靠且不导致子宫缺血坏死；子宫后壁中段、底部及前壁中段间断缝合3针后缝线不易滑脱而且不会因为术后子宫收缩缝线滑脱引起周围脏器的套叠梗阻和嵌顿。本研究结果进一步证实改良B-Lynch缝合法操作简单，止血效果明显，能够显著减少产后出血量和降低产后出血发生率，缩短血性恶露持续时间，且不增加晚期产后出血及产褥病发生率，不影响子宫复旧、产后泌乳及月经复潮。

综上所述，对存在产后出血高危因素的孕妇经过按摩子宫及催产素预处理后仍短时间内明显出血者，即时采用B-Lynch改良缝合法能显著减少产后出血量和降低产后出血发生率。该术式无需特殊设备，安全、实用，操作简单，易掌握。且具有止血迅速可靠，保留子宫，并发症少等优点，应用越早预防出血效果越好，尤其是对于预防高危因素患者产后出血有重要意义，值得在基层医院推广应用。

[1] 于大芳，韩爱卿.产后出血的相关因素及对策[J].中国妇幼保健，2008,23(36):5140-5141.

[2] 吴连方.产科出血病因的变化趋势及防治[J].中华妇产科杂志,2005,40(11):791-792.

[3] B-Lynch C,Coker A,Lawal AH,et al.The B-lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage:an alternative to hysterectomy Five cases report[J].Br J Obstet Gynaecol,1997,104(3):372-375.

[4] 应豪,段涛.B-Lynch及其他保守缝合法在产后出血中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2009,25(2):102-104.

[5] 周健,裘佳敏,李婷,等.低位 B-Lynch缝合术治疗难治性前置胎盘性产后出血[J].现代妇产科进展，2007,16(8):614-616.