大剂量泼尼松口服冲击治疗儿童免疫性血小板减少症的疗效观察

朱桂芹

(四平市妇婴医院儿科，吉林 四平 136000)

免疫性血小板减少症(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)，也称为特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性疾病，是因患者自身免疫性因素导致的血小板寿命缩短，从而使血小板数量减少的一种临床疾病，多见于小儿，是小儿常见的血液系统疾病[1]。儿童ITP危害较大，表现为外周血血小板过度破坏、数目减少，皮肤或皮内出现针尖样出血点、紫斑或紫癜，严重者可有内脏出血等症状，严重威胁患儿的生命安全[2]。目前该病的发病机制尚未完全明确，最佳临床治疗方案尚未确定，一般多采用甲泼尼龙治疗，治疗效果较好，但治疗周期长，不良反应多，严重影响了患儿正常的生长发育[3]。四平市妇婴医院采用大剂量泼尼松冲击治疗ITP，取得了一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年2月至2013年2月四平市妇婴医院收治的儿童ITP300例，患儿符合WHO制订的诊断和分型标准[4]，且符合以下条件：①患儿皮内或皮下有出血点、瘀斑或紫癜，四肢多见且分布不均；②可有出血症状，可伴有贫血、肝脾大等；③血小板计数(platelet count，PLT)<10×109L-1；④重症患者可出现骨髓异常，表现为巨核细胞增多、幼稚巨核细胞增多，核分叶减少；⑤患儿无严重肝、肾功能损害及其他系统严重疾病，近期未服用可降低血小板的药物。采用完全随机设计的方法将患儿分为丙种球蛋白冲击治疗组(丙种球蛋白组)、甲泼尼龙冲击治疗组(甲泼尼龙组)和泼尼松口服冲击治疗组(泼尼松组)，每组100例。丙种球蛋白组：男61例、女39例，年龄3个月至13岁，平均(4.8±1.5)岁；甲泼尼龙组：男59例、女41例，年龄3个月至10岁，平均(4.6±1.5)岁；泼尼松组：男63例、女37例，年龄6个月至11岁，平均(5.0±1.9)岁。三组患儿的性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，试验内容均已获取患儿监护人的知情同意，并签署知情同意书。

1.2治疗方法 所有患儿均接受常规对症治疗，出血严重者及时止血；合并感染者根据病原学检查和药敏试验合理选用抗生素。丙种球蛋白组患儿给予丙种球蛋白冲击治疗，静脉注射丙种球蛋白(生产厂家：广东双林生物制药有限公司，生产批号：20130809) 1 g/kg，每日1次，持续治疗9 d，同时给予口服泼尼松(生产厂家：天津天药药业股份有限公司，国药准字：H12020689，生产批号：130603) 1.5～2.0 mg/kg，每日1次，治疗持续1～2个月，以后逐步减少药量，根据患者病情连续治疗4～6个月；甲泼尼龙组患者接受静脉滴注甲泼尼龙冲击治疗(生产厂家：辉瑞制药比利时公司，进口药品注册证号：H20080284 License NO，生产批号：Z10922)，每日10 mg/kg，每3日用量减半，治疗9 d后口服泼尼松维持治疗，疗程与丙种球蛋白组相同；泼尼松组患儿接受泼尼松口服冲击治疗，每日4 mg/kg，最大用药剂量为120 mg/d，连续使用4 d后停药。

1.3观察指标 严密观察治疗前、治疗12周、治疗完成后三组患者的血小板计数及治疗过程中出现的不良反应，比较三组患者的治疗费用。根据WHO规定的诊断和分型标准将治疗效果分为痊愈、显效、有效、进步四个等级，痊愈：临床症状消失，且PLT≥100×109L-1；显效：临床症状显著好转，PLT≥30×109L-1或至少比基础血小板数增加2倍；有效：临床症状好转，血小板数量上升>1倍；进步：临床症状稍微好转，血小板数量稍微增加。治疗满意=痊愈+显效。

2 结 果

2.1三组ITP患者治疗效果比较 治疗后三组患者的疗效比较，差异无统计学意义(H=0.574，P>0.05)(表1)。

表1 三组ITP患者治疗效果的比较 (例，%)

2.2三组ITP患者治疗前、治疗12周及治疗完成后PLT计数的比较 治疗前、治疗第12周及治疗完成后三组患者PLT比较差异均无统计学意义(P>0.05)；三组患者治疗前、治疗12周及治疗完成后，PLA比较差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗12周、治疗完成后均显著高于治疗前(P<0.05)(表2)。

表2 三组ITP患者治疗前、治疗12周及治疗后PLT计数比较

a：治疗12周后与治疗前比较；b：治疗完成后与治疗前比较

2.3三组ITP患者不良反应及花费的比较 三组患者治疗费用比较，差异有统计学意义(F=25.412，P<0.001)，其中泼尼松组的治疗费显著低于丙种球蛋白组和甲泼尼龙组(q=251.132、53.195，P<0.05)。三组患者高血压、高血糖、头痛、库欣面容发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中泼尼松组高血压、高血糖、头痛、库欣面容的发生率显著低于丙种球蛋白组和甲泼尼龙组(P<0.05)，三组患者恶心发生率比较，差异无统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 三组ITP患者不良反应及花费情况比较

*：F值，余为χ2值；△：为两两比较P>0.05，余为P<0.05

3 讨 论

ITP是与自身免疫因素有关的出血性疾病，其发病可能与巨核细胞及血小板发育过程中免疫介导的破坏有关，其中活化B细胞产生的针对血小板和巨核细胞的特异性抗体是发病的关键。另外，T细胞免疫和固有免疫系统在ITP的发病中也起一定作用[5-7]。ITP常发生于儿童，多数患儿经治疗预后较好。该病的治疗目的并非要患儿血小板数量恢复正常，而是保持患儿血小板处于正常范围内，避免内脏出血、颅内出血等意外事件的发生。目前临床尚未确定最佳治疗方案，医师多以糖皮质激素联合大剂量丙种球蛋白治疗，治疗效果较好，能有效改善患儿症状，提高外周血中血小板数量，但这种治疗方法不良反应较多，治疗周期较长，往往给患儿带来较大的痛苦和负面影响[8-10]。近年来，越来越多的学者认识到长期激素治疗对患儿的危害甚至超过疾病本身，袁红等[11]的研究表明，糖皮质素能够抑制急性ITP患儿的细胞免疫功能。大剂量糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗能够影响患儿正常的免疫功能，给患儿的正常生长发育带来负面影响[12]。本研究中丙种球蛋白组和甲泼尼龙组患儿不良反应较多支持了这一观点。

泼尼松是一种常用的糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏、抑制结缔组织增生的作用，同时还能降低毛细血管壁和细胞膜通透性，减少炎性渗出，抑制组胺及其他毒性物质的形成及释放[13-14]。本研究结果显示，经治疗三组患者的病情有所改善，且治疗效果比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第12周及治疗完成后三组患者PLT较治疗前显著增高(P<0.05)。泼尼松组患者的花费情况及不良反应情况均显著低于丙种球蛋白组和甲泼尼龙冲击治疗组(P<0.05)，这与O′Brien等[15]的研究结果类似。

综上所述，大剂量口服泼尼松冲击治疗儿童ITP的疗效堪比传统治疗方法，且不良反应较少、花费低，值得临床推广。

[1] 左尚明.48例大剂量地塞米松冲击治疗儿童慢性特发性血小板减少性紫癜的临床疗效观察[J].中国妇幼卫生杂志,2013,4(2):51.

[2] 杨仁池.免疫性血小板减少症的命名、定义与疗效评价的标准化—关于ITP国际工作组报告的解读[J].中华血液学杂志,2009,30(3):215-216.

[3] 金建刚,郜小岳,张维莲,等.大剂量地塞米松联合小剂量利妥昔单抗治疗慢性原发性免疫性血小板减少症疗效观察[J].中华临床医师杂志：电子版,2012,6(13):3801-3803.

[4] 罗继霞,牛保华,符莹.环孢素与泼尼松联合治疗纯红细胞再生障碍性贫血[J].实用儿科临床杂志,2011,18(7):109-110.

[5] 隋涛,薛峰,赵海丰,等.小剂量利妥昔单抗治疗慢性特发性血小板减少性紫癜疗效分析[J].中华血液学杂志,2010,31(3):161-163.

[6] 王娴静,邹湘,赵晓武.大剂量短疗程泼尼松治疗儿童急性免疫性血小板减少症的疗效观察[J].中国小儿血液与肿瘤杂志,2013,18(1):19-21.

[7] 顾伟英,曹祥山,邱国强,等.免疫性血小板减少症患者血小板相关抗体水平与预后的关系[J].临床血液学杂志,2007,20(6):329-331.

[8] 侯明.成人特发性血小板减少症的规范化诊断与治疗[J].临床血液学杂志,2008,21(1):3-4.

[9] 周泽平,杨仁池.再谈特发性血小板减少性紫瘢的规范化诊治[J].国际输血与血液病杂志,2010,33(2):100-102.

[10] 高瑾,白林海.大剂量静脉用丙种球蛋白治疗成人重型免疫性血小板减少症[J].临床医药实践,2011,20(2):108-110.

[11] 袁红,唐天兰,张晓梅,等.奥曲肽联用地塞米松治疗慢性特发性血小板减少性紫癜并发消化道出血的疗效观察[J].华北煤炭医学院学报,2006,8(3):345-346.

[12] 马洁,吴润晖.儿童免疫性血小板减少症的自然病程及临床预后影响因素[J].中国小儿血液与肿瘤杂志,2013,18(1):43-46.

[13] 郝丽,李彦格.糖皮质激素对急性特发性血小板减少性紫癜患儿成骨细胞相关因子的影响[J].职业与健康,2010,26(15):1796-1797.

[14] Neunert C,Lim W,Crowther M,etal.The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia[J].Blood,2011,117(16):4109-4207.

[15] O′Brien SH,Richey AK,Smith KJ.A cost-utility analysis of treatment for acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura(ITP)[J].Pediatr Blood Cancer,2007,48(2):173-180.