D-二聚体在急诊胸痛患者中的临床应用

何大勇，杨 玲，王春华

(攀钢集团总医院急诊科，四川 攀枝花 617023)

急性胸痛是急诊科常见的临床症状，由于个体痛阈差异、疾病诱发胸痛的机制不同，胸痛程度通常与病情严重程度不完全一致。急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)诱发的胸痛通常会导致严重的临床后果，这就要求急诊科医师对门诊急性胸痛患者作出快速而准确的筛查。D-二聚体是敏感的血栓形成指示物[1]，在ACS中的应用尚存在争议[2]。本研究通过测定急性胸痛患者D-二聚体水平，探讨其对急性胸痛筛查的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年11月至2012年11月攀枝花市攀钢总医院急诊科以急性胸闷、胸痛为主诉就诊并住院治疗的患者221例,病程在12 h内。排除标准：年龄<18岁，凝血功能异常或正在接受抗凝治疗，严重肝、肾功能异常,近1个月内有感染、外伤、手术史，有深静脉血栓、甲状腺功能亢进或减退、血液病、肿瘤以及自身免疫性疾病病史。221例患者中,27例患者因入院后24 h内出院未明确诊断，其余194例患者均在住院期间诊断明确并纳入本研究，其中男89例、女105例,平均年龄(52.2±10.0)岁。

1.2研究方法 记录患者性别、年龄、体质量指数，是否合并高血压、糖尿病、吸烟以及本次胸痛发作时间等情况。所有患者进入急诊科后即采血行血常规、肝肾功能、电解质、动脉血气分析、心肌酶和心肌损伤标志物、D-二聚体检测，并根据患者病情行心电图、心脏彩超、X线胸片等检查。其中D-二聚体采用酶联免疫吸附测定法测定(法国Diagnostica Stago公司试剂盒)。对所有入院患者均随诊至诊断明确，并根据急诊科第一次采血检测的D-二聚体水平将上述194例患者分为三组：D-二聚体<250 μg/L组(L组)86例，D-二聚体250-500 μg/L组(M组)59例，D-二聚体>500 μg/L组(H组)49例。比较各组患者中诊断为ST段抬高性急性冠状动脉综合征(ST-segment elevation acute coronary syndrome，STE-ACS)、非ST段抬高性急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)和非急性冠状动脉综合征(non-acute coronary syndrome，N-ACS)的比例，并对诊断为STE-ACS和NSTE-ACS患者的D-二聚体水平进行比对。

2 结 果

2.1三组患者一般情况的比较 三组患者的性别、胸痛发作时间和吸烟情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，H组和M组年龄、合并高血压和糖尿比例高于L组(P<0.05)，H组合并高血压和糖尿比例显著高于M组(P<0.01)(表1)。

2.2三组疾病住院诊断情况的比较 与L组相比，H组和M组住院诊断为ACS的比例显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)；H组住院诊断为STE-ACS的比例显著高于M组(P<0.01)。住院诊断为N-ACS的病例中以慢性缺血综合征(CIS)、心率失常、风湿性心脏病等循环系统疾病为主。

表1 三组急性胸闷、胸痛患者一般资料的比较

与L组比较，aP<0.05，bP<0.01；与M组比较，cP<0.01L组：D-二聚体<250 μg/L组；M组:D-二聚体250～500μg/L组；H组：D-二聚体>500 μg/L组

表2 三组急性胸闷、胸痛患者诊断情况比较 [ 例(%) ]

L组：D-二聚体<250 μg/L组；M组:D-二聚体250～500μg/L组；H组：D-二聚体>500 μg/L组;与L组比较,aP<0.05；与M组比较,bP<0.01;STE-ACS：ST段抬高性急性冠状动脉综合征;NSTE-ACS：非ST段抬高性急性冠状动脉综合征;UA：不稳定型心绞痛，NSTEMI：非ST段抬高性心肌梗死;N-ACS：非急性冠状动脉综合征;CIS：慢性缺血综合征

2.3STE-ACS和NSTE-ACS患者D-二聚体水平的比较 53例NSTE-ACS患者D-二聚体中位数为354(182～902) μg/L，21例STE-ACS患者D-二聚体中位数为822(131～2110) μg/L，两组比较差异有统计学意义(z=-2.432,P=0.015)。

3 讨 论

急性胸闷、胸痛是急诊科医师临床工作中常遇到的急诊综合征，由于诱发该症状的病种呈多样性，其中某些疾病如ACS、肺栓塞、主动脉疾患等常导致致命性的临床后果，这就要求急诊科医师对出现该症状的患者在短时间内作出快速而准确的判断。D-二聚体是反映机体凝血与纤溶状态的一个敏感而又特异的指标，以往的研究证实D-二聚体在肺栓塞、主动脉夹层破裂、ACS中有较高的应用价值[2]，尤其在肺栓塞的排除诊断中具有重要意义，对ACS的危险分层、疗效监测也有一定的指导作用[3]。Bayes-Genis等[4]研究发现，D-二聚体>500 μg/L 对急性心肌梗死患者具有独立的早期诊断价值，结合心电图和临床病史能够将诊断灵敏度从73% 提高到 92%。由于冠状动脉血栓形成是ACS最早期的病理生理学改变[5]，心肌的缺血性损害继发于上述过程，所以作为反映血栓形成指标的D-二聚体在ACS早期(2 h内)诊断的价值优于心肌损伤标志物[6]。本研究中H组高龄、高血压、糖尿病的比例明显高于M和L组，M组高于L组，表明急性胸痛伴D-二聚体增高的患者更容易合并引发ACS的高危因素。H组和M组住院诊断为ACS的比例分别为85.71%(42/49)和47.46%(28/59)，显著高于L组；H组和M组住院诊断为STE-ACS的比例分别为34.69%(17/49)和6.78%(4/59)，两组比较差异有统计学意义，可见D-二聚体增高的急性胸痛患者存在已发生ACS的可能，尤其是D-二聚体水平>500 μg/L应高度警惕的STE-ACS发生。

Charoensri等[7]研究发现，D-二聚体水平在冠状动脉狭窄>70%的患者高于狭窄<70%的轻中度患者[789(131～7110) μg/L vs 479(182～5902) μg/L]。与ACS相比，肺栓塞、主动脉夹层破裂等大血管病变导致的D-二聚体上升程度更为明显[385(311～734) μg/L vs 3523(2456～5412) μg/L][1]。钟海英等[8]认为急性心肌梗死患者较不稳定型心绞痛患者D-二聚体升高更为显著。上述研究表明血浆D-二聚体水平可能与血液循环中血栓形成的总量相关。本研究发现，STE-ACS和NSTE-ACS患者D-二聚体水平差异有统计学意义(P<0.05)。这与之前的研究结论相符，而且更进一步证实STE-ACS较NSTE-ACS(包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死)有更高的血浆D-二聚体水平，这是由于STE-ACS的冠状动脉多为“完全闭塞”，梗死面积大，心肌损伤较重，血栓形成的总量相对比NSTE-ACS多，故D-二聚体水平上升趋势更为明显。

综上所述，D-二聚体在门诊急性胸痛患者中有较好的筛查意义，急性胸痛伴D-二聚体增高的患者更容易合并引发ACS的高危因素，且存在已发生ACS的可能性，尤其是急性胸痛伴D-二聚体>500 μg/L者应高度警惕STE-ACS发生。

[1] 张桂,石庆新,许成新.急性心肌梗死检测D-二聚体和超C 反应蛋白临床意义的Meta分析[J].中国卫生检验杂志,2011,21(5):1205-1206.

[2] 张海燕,白岩松,李春盛，等.D-二聚体在急诊急性心血管疾病患者中的应用价值[J].中国医学科学院学报,2011,33(1):92-94.

[3] 王丽凤,郑延松,刘文艳，等.D-二聚体与急性冠脉综合征[J].临床内科杂志,2006,23(5):359-360.

[4] Bayes-Genis A,Mateo J,Santaló M,etal.D-Dimer is an early diagnostic marker of coronary ischemia in patients with chest pain[J].Am Heart J,2000,140(3):379-384.

[5] Figueras J,Monasterio Y,Lidón RM,etal.Thrombin formation and fibrinolytic activity in patients with acute myocardial infarction or unstable angina:in-hospital course and relationship with recurrent angina at rest[J].J Am Coll Cardiol,2000,36(7):2036-2043.

[7] Charoensri N,Pornratanarangsi S.D-dimer plasma levels in NSTE-ACS patient[J].J Med Assoc Thai,2011,94 Suppl 1:S39-S45.

[8] 钟海英,周贞学.检测血浆D-二聚体、FDP、TNT对心肌梗死病人的临床意义[J].中国实验诊断学,2010,14(4):577-579.