李静文,杨晓红
(孝感市中心医院妇科,湖北 孝感 432000)
月经过多是指月经周期失血量>80 mL,经期>7 d,其病因很多,大致可分为内分泌性、器质性、凝血功能紊乱性疾病和医源性疾病几类,其中因凝血功能紊乱性疾病(如肾衰竭、肝硬化、血液系统疾病)及使用抗凝药物导致月经过多的患者,具有激素治疗的禁忌证或全身情况差难以耐受全子宫切除的麻醉、手术,临床治疗棘手。本研究应用宫腔镜下滚球电极去除子宫内膜(hysteroscopic rollerball endometrial ablation,RBA)治疗月经过多合并严重内科疾病35例,取得良好的临床效果,现报道如下。
1.1一般资料 选择2010年10月至2012年6月孝感市中心医院收治的因月经过多合并严重内科疾病行宫腔镜滚球电极电凝去除子宫内膜治疗的患者共35例,年龄28~49(42.5±5.5)岁,产次1~3次,病程5~24(12±4.5)个月;妇科临床表现为经期延长,时间为7 d至2个月,经血量增多,每周期经血量>80 mL,均并发贫血,血红蛋白为49~95 g/L,合并严重内科疾病(表1)。
1.2术前准备 术前针对内科疾病进行术前准备,与内科医师通力协作,对肾衰竭者经用药物或血液透析,使血尿素氮控制在80 mmol/L以下;肝硬化患者补充凝血因子,使凝血功能基本正常,血液系统疾病患者根据病因进行治疗,补充缺乏的血小板、浓缩红细胞,纠正贫血,使用粒细胞刺激因子恢复外周血粒细胞数;纠正心功能不全;心脏病机械瓣膜置换术后患者停用抗凝药华法林,监测凝血酶原时间正常时手术;糖尿病患者注射胰岛素或使用胰岛素泵使空腹血糖控制在8 mmol/L以下。35例患者均无生育要求,使用非甾体类消炎药物或抗纤溶药物无效,因严重肝肾功能障碍不能使用雌孕激素治疗,全身情况差难以耐受全子宫切除术,经充分沟通后选择行RBA,先行宫腔镜检查及诊刮术,镜下发现均有子宫内膜增生或息肉样增生,其中2例合并子宫黏膜下肌瘤,直径1.5、2.0 cm,均为0型子宫黏膜下肌瘤,3例合并子宫内膜息肉,直径为1.5~2.5 cm,宫腔深度<10 cm。诊刮术子宫内膜病理检查提示单纯性增生过长15例,增生期子宫内膜10例,增生期合并分泌期子宫内膜5例,复杂性增生5例,排除宫颈、子宫内膜的癌前病变和恶性疾病。
表1 月经过多合并严重内科疾病种类
1.3手术方法 术前晚放置宫颈扩张棒软化及扩张宫颈管,麻醉采用静脉麻醉,手术设备使用日本OLYMPUS公司生产的等离子双极电切镜及配套设备,采用生理盐水作膨宫介质,膨宫压力设定80~120 mm Hg,电切功率300 W,电凝功率90 W。扩张宫颈至10号,置电切镜,再次观察宫颈管及宫腔,若子宫内膜较肥厚,则撤出宫腔镜,先行吸宫术薄化内膜,再置入宫腔电切镜,有子宫黏膜下肌瘤或息肉者,先用等离子电切环依次电切肌瘤或息肉,配合有齿卵圆钳钳夹,切净肌瘤或息肉,再用等离子滚球电极顺序滚动电凝宫底,子宫前壁、侧壁及后壁,下界至宫颈内口,可见电凝后组织变白。在宫底和输卵管开口的电极难以滚动时,可将电极置于一点,通电,退出,如此重复数次,直至宫底和邻近宫角全部点凝为止。
1.4术后处理 记录手术时间,术中出血量,观察有无子宫穿孔、脏器损伤、大出血、经尿道前列腺电切综合征等并发症,术后阴道流血时间,观察手术对患者内科疾病病情有无加重。术后随访1年,随访观察患者月经情况,有无腹痛或痛经,贫血纠正情况,手术效果对内科疾病的影响。
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3.1RBA治疗月经过多合并严重内科疾病的优势 肾衰竭患者在尿毒症期,因出现血小板功能缺陷或纤维蛋白原Ⅷ因子异常,导致明显的出血时间延长,月经过多;肝硬化患者因大量肝细胞受到破坏,造成凝血因子合成减少,月经的自限性止血机制破坏,导致月经过多、经期延长;凝血系统疾病(如血小板减少性紫癜、骨髓异常增生症、再生障碍性贫血)因血小板减少,贫血,凝血因子减少,凝血功能障碍导致月经过多;心脏病机械瓣膜置换者需终身服用抗凝剂,造成出血时间延长,月经过多[1]。因月经过多,经期延长,导致贫血,继发感染,易使患者严重的内科疾病进一步加重,形成恶性循环。临床对于月经过多合并上述严重内科疾病的患者使用非甾体抗炎药物或抗纤溶药物仅能减少20%~30%的经血量,但作用有限;使用雌孕激素止血因可加剧肝肾功能损害、引发血栓而被列为禁忌;子宫全切术因创伤大,患者全身情况差,往往难以耐受。因此,对于此类患者,选择能一次性解决子宫出血,患者全身情况又能耐受的微创手术十分重要。RBA去除子宫内膜是该类患者很好的选择。RBA术是在宫腔镜下利用高频电热效应,使用滚球电极电凝子宫内膜,破坏子宫内膜功能层、基底层及其下方2~3 cm的浅肌层组织,术后2、3周凝固坏死的子宫内膜渐脱落,术后3个月子宫内膜慢性修复和再生,出现子宫内膜瘢痕化,从而达到闭经或减少月经的治疗效果[2]。RBA术微创,安全,有效,操作相对简单,与宫腔镜下子宫内膜电切术(hysteroscopic transcervical resection of endometrium,TCRE)一起被誉为治疗月经过多的一线治疗方法。夏恩兰[3]对1431例功能失调性子宫出血进行TCRE和RBA术,其中合并严重内科疾病者219例(15.3%),术后近期生活质量均改善,远期随访到的88例患者中,1例死于移植肾衰竭,满意率达100%,认为TCRE和RBA术对有严重内科疾病的月经过多患者是替代子宫切除的好方法。Pfister等[4]报道,34例凝血机制障碍患者药物治疗无效,为避免子宫切除进行RBA术,术后64.71%的患者无月经或点滴状月经,经第2次手术,无月经或点滴状月经率提高到82.35%,其中RBA治疗因应用抗凝剂所致出血的效果显著优于内源性的凝血疾病患者,认为RBA是治疗凝血和血栓疾患合并月经过多的有价值的替代方法。
35例患者贫血均得到纠正,1例患者术后周期性痛经,经定期扩张宫腔2次后缓解。1例肾衰竭患者术后呈点滴状月经,术后1年死于肾衰竭,1例肝硬化患者术后闭经,但术后8个月死于肝性脑病。
2.2术后疗效 随访1年行疗效评价,35例患者12例闭经,8例术后3个月开始出现点滴状月经,8例月经明显减少,6例月经量正常,1例术后半年又开始月经过多,术后10个月再次行宫腔镜检,发现Ⅰ型黏膜下肌瘤,直径1.5 cm,再次行宫腔镜子宫黏膜下肌瘤电切术+滚球电极子宫内膜去除术后闭经。
3.3RBA术与第二代子宫内膜去除术的比较 第二代子宫内膜去除术使用各种能源破坏子宫内膜,如微波、热球、射频消融、低温冷冻等,手术操作均为程序化设计,不需扩张宫颈,不需膨宫,操作简单快捷,疗效满意,但第二代子宫内膜去除术均为盲视操作,其操作器械对宫腔形态具有较高要求,不能应用于子宫畸形,宫腔过大、过小或有宫腔占位病变的患者,而RBA术为直视下操作,内膜破坏直观,不会遗漏,合并宫腔占位病变(如子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉)可更换电切环进行切割,适应证更宽[7]。对于有一定宫腔镜技术基础的医务人员操作简单、安全。
2.1手术情况 35例患者手术均顺利进行,手术时间10~20 min,平均(13.4±6.3) min,合并子宫黏膜下肌瘤或息肉者稍长,术中阴道出血为10~20 mL,术中、术后无子宫穿孔、空气栓塞、大出血、经尿道前列腺电切综合征等并发症发生,术后阴道流血少,呈淡红色浆液性,持续5~20 d。术后继续针对内科疾病进行治疗,停用华法林患者术后72 h恢复使用,所有患者术后内科疾病情况稳定,定期复查肝肾功能、血小板和凝血功能,较术前无加重或恶化。
首先,将着陆试验实测的应变和缓冲器行程数据代入标定试验获得的载荷方程中,计算出起落架轮轴处承受的结构载荷,包括垂向、航向和侧向结构载荷,绘制出实测起落架载荷的时间历程曲线见图3,图中:Pz、Px和Py分别为右主起的垂向、航向和侧向载荷。
3.2RBA术与TCRE的比较 TCRE是应用高频电通过宫腔镜的环状电极系统切除子宫内膜功能层、基底层及其下方2~3 mm的浅肌层,达到减少或无月经的治疗效果,因其子宫内膜切割范围、深度直观,有效,被誉为子宫内膜去除术治疗功能性子宫出血的金标准。RBA术中凝固电流对子宫组织热效应深度虽不如切割电极直观,易于评价,但由于其热渗透能力强,组织破坏范围广,止血效果好,其治疗效果、满意度与TCRE基本相同。事实上,RBA术是迄今为止北美最流行的第一代子宫内膜消融技术,与TCRE治疗效果相仿[5]。滚球电极的作用是封闭血管造成坏死,而TCRE会开放新的血管,可能使出血加剧而难以止血,尤其是对于合并凝血系统疾病的患者,北京复兴医院曾报道1例心脏瓣膜置换术后,月经过多,停用华法林行TCRE后24 h出血不止,达1000 mL,出现失血性休克,急诊行宫腔镜下电凝止血,出血停止[6]。因此,对于合并凝血系统疾病的月经过多患者,RBA术是更安全的方法。相对于TCRE需要医师有一定的宫腔镜电切技术,学习周期较长,且术中大出血、子宫穿孔的风险相对较高的特点,RBA术操作相对简单,学习周期短,比较安全,尤其是对于合并严重内科疾病的患者,要求手术操作时间更短,大出血,经尿道前列腺电切综合征的风险性更低,RBA术是更合适的选择[5]。
3.4.1充分的术前准备 患者因患严重内科疾病往往全身情况差,对手术、麻醉的耐受性差,虽然RBA术微创,手术时间短,但仍有经尿道前列腺电切综合征、空气栓塞,麻醉意外等风险,手术、麻醉亦可加剧患者合并症的病情。因此,术前纠正患者肝肾功能,纠正贫血,补充凝血因子,改善凝血功能对手术的安全,术后的恢复十分重要。
综上所述,我们的研究基于较大样本的患者队列探讨了经腹腔镜骶骨固定术及改良式全盆底重建术用于治疗以中盆腔缺陷为主的POP患者的临床疗效。结果显示,两种手术方式用于中重度中盆腔缺陷的POP患者耐受度及疗效均较好,并发症较低,远期可以改善患者生活质量。此外子宫(阴道)骶骨固定术对于改善患者远期性生活质量更为显著。研究的不足之处包括总体样本量还需扩大、失访率还较高等。今后的研究仍需不断扩大患者队列并提高患者随访率,来获得更为准确的患者远期预后数据。
3.4RBA术的注意事项
3个二氧化钼样品在二段还原采用相同工艺,所得钼粉经280目筛网筛分,得到的钼粉样品粒度分布(干法)如图5所示,扫描电镜照片如图6所示。
②“FKB液态菌剂”应用于底泥掺混物中,堆沤过程中通过微生物的作用降解污染物并控制酸化。有机肥及先锋植物枯枝落叶在分解中培养了大量有益微生物,豆科植物根际共生大量固氮微生物,厌氧微生物种群的大量繁殖与共同作用,不断提高土壤生态系统的健康与免疫力。
3.4.2RBA术中要点 RBA术的疗效与子宫内膜的破坏深度相关,破坏过浅,术后易复发,破坏过深,可导致子宫肌层深部血管网的损伤,引起术后晚期血管继发坏死出血。为避免对子宫内膜破坏过浅,薄化子宫内膜十分重要,手术时机一般选择在月经后3~7 d,此时内膜厚2~4 mm,电凝球滚动电凝内膜一次即可达到治疗效果。若内膜肥厚,需行子宫内膜机械性预处理,即吸宫术薄化内膜。为避免漏凝,手术结束前,短时间加大膨宫压力,充分暴露两宫角及两侧壁内膜,漏凝处补充电凝[8]。因凝固电流对组织的热损伤深度与电极功率呈负相关,与电极作用时间呈正相关,一般等离子双极电凝功率设置为90 W,单级设置为60 W,在操作时,发现电极周围组织变白,即可缓慢向宫颈方向移动电极,移动时电极前面可见组织破坏区,以此监视电极滚动速度,避免在原位长时间电凝,尤其在两宫角肌壁较薄处,以免该处肌层凝固过深,甚至全层凝固,进而损伤邻近脏器。
3.4.3术后密切随访 RBA术后可能有复发、宫腔粘连、痛经、子宫内膜去除-输卵管绝育术后综合征及癌变等远期并发症,术后随访十分重要,对既往有输卵管结扎病史的患者,为避免发生子宫内膜去除-输卵管绝育术后综合征,术后2个月开始定期每月扩张棒扩张宫腔,共3个月。对有痛经患者,及时复查盆腔彩超,对有宫腔积液、宫颈或宫腔粘连者,及早扩张宫颈或宫腔,必要时行宫腔镜下宫腔粘连电切术。
综上所述,RBA术治疗月经过多合并严重内科疾病,疗效确切,操作相对简单、迅速、安全,值得临床推广。
[1] 赖爱鸾,夏恩兰.月经过多的病因与治疗进展[J].中国妇幼保健,2009,24(33):4766.
[2] Davis JR,Maynard KK,Brainerd CP,etal.Effects of thermal endometrial ablation.Clinic pathologic Correlation[J].Am J Cline Patrol,1998,109(1):96.
[3] 夏恩兰.功能性子宫出血的内窥镜治疗[J].国外医学:妇产科学分册,2006,33(2):73-75.
[4] Pfister P,Geissbuehler U,Wiener D,etal.Pollakisuria in a dwarf goat due to pathologic enlargement of the uterus[J].Vet Q,2007,29(3):112-116.
[5] 宁静,刘玉环.子宫内膜去除术的现状与进展[J].山东医药,2012,52(12):38.
[6] 夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].2版.郑州:河南科学技术出版社,2009:211-212.
[7] Wamsteker K.Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding[J].Obstet Gynecol,1999,93(5 Pt 1):743-748.
[8] 夏恩兰,段华,刘玉环,等.宫腔镜子宫内膜切除术的临床应用及远期疗效分析[J].中华妇产科杂志,2004,39(5):299.