全身运动质量评估应用的研究进展

冯军坛(综述)，阮毅燕(审校)

(广西壮族自治区妇幼保健院儿科，南宁530003)

随着围生期治疗护理技术的提高，婴儿存活率随之提高，但也导致高危脑损伤儿的增多，如何早期评估这些高危儿的神经发育结局及早进行干预治疗，是小儿神经科及康复科医师面临的难题。由发育神经之父Heinz Prechtl建立的欧洲全身运动(general movements,GMs)质量评估技术是高危儿神经发育保健中的实用工具，它操作简单方便，完全无创，预测价值高，国外已广泛用于脑瘫等运动障碍的超早期鉴别。GMs质量评估技术的应用不仅在于预测脑瘫，国外围绕GMs质量评估技术的应用作了不少研究，现就近十几年来国内外有关GMs质量评估技术的应用综述如下。

1 GMs不同阶段的预测价值

正常GMs按时间的发育历程包括：足月前GMs，指胎儿及早产儿阶段；扭动运动GMs，从足月至足月后6～9周；不安运动GM，足月6～9周至5～6月龄。足月前阶段和扭动运动阶段GMs表现相似，分为正常；单调运动GMs；痉挛-同步GMs；混乱运动GMs(chaotic，Ch)。不安运动阶段GMs分为正常；异常性不安运动；不安运动缺乏。其中痉挛-同步GMs及不安运动缺乏常预测痉挛性脑瘫。国外还有学者将其分为正常、较正常、轻度异常和绝对异常。

GMs质量评估能预测脑瘫是众多研究得出的结论，但是不同GMs阶段的预测价值是不同的。在扭动运动阶段单调运动GMs是发现最多的，但是单调运动GMs的预测价值较低；痉挛-同步GMs是在扭动阶段预测价值最高的形式。Ferrari等[1]研究显示，一致的和占优势的痉挛-同步GMs能特异性的预测脑瘫，越早发现痉挛-同步GMs，脑损害越重。不安运动阶段预测的灵敏度比扭动运动高，特别是不安运动缺乏能高度预测脑瘫[2]。Hadders-Algra[3]经过研究认为，2～4个月的GMs质量有最高的预测价值。存在不安运动也不能排除脑瘫[4]。因此动态观察GMs质量的轨迹，对于提高神经发育结局的预测准确性非常重要。

2 GMs质量评估与其他神经评估方法的比较

预测神经发育结局，常用的方法有神经病学检查、脑部的影像学检查(如脑部超声[5]、头颅MRI，磁共振弥散加权成像与弥散张量成像[6]，头颅CT[7])、神经电生理学测试(如脑电图[8]、视觉和体感诱发电位等)，但是这些方法的敏感性、特异性、正确性都不同，国外学者也对GMs与这些方法比较作了不少的研究，大多数学者认为GMs与其他方法在预测婴儿神经发育结局上是互相补充的。Ferrari等[9]研究得出缺氧缺血性脑病足月儿患儿MRI上显示的损害部位和严重性与GMs质量高度相关。中央灰质的损害会导致痉挛-同步GMs和不良的运动结局，早期MRI及GMs评估对运动结局的预测上是互补的工具。Mutlu等[10]通过对高危新生儿进行GMs评估来评估神经学状态，并与其他神经病学检查和神经影像学检查的发现相比较得出结论，GMs对探讨神经功能障碍非常重要，在早产儿成长过程中其他的神经病学检查及影像学技术对神经功能的判断是重要的补充。Romeo等[11]研究也得出结论，整合GMs和神经评估能提高早产儿神经发育结局的早期预测。Snider等[12]得出的结果也类似。但也有研究有不同的结论，Seme-Ciglenecki[13]通过对120例高危早产儿及112例对照者研究，2岁时进行神经发育结局评估，结论：对于高危早产儿GMs评估比传统的神经病学检查具有更好的效度、灵敏度、特异度、阳性和阴性预测价值。Cioni等[14]研究发现，GMs评估的敏感性及特异性均略优于神经病学检查。

3 GMs质量评估与其他神经系统疾病

当婴幼儿患上某种疾病时，GMs质量常发生改变，研究这些改变有助于对神经发育结局预后的评估，而且在一定程度上也有助于疾病的诊断。综合国内外的文献，注意缺陷多动障碍、唐氏综合征、孤独症等疾病被纳入研究。Hadders-Algra等[15]对25例低高危因素的足月儿和16例有高危神经发育障碍但不是脑瘫的足月儿予GMs评估，9～12岁时通过老师、父母问卷及量表评估，研究结果提示，婴幼儿早期异常的GMs与行为问题有关，特别是有行为问题合并症的注意缺陷多动障碍。Mazzone等[16]对23例唐氏综合征患儿和30例正常足月儿的GMs质量进行研究，探讨唐氏综合征患儿的GMs特征，结果显示，唐氏综合征患儿的GMs特征与中枢神经系统及周围畸形相关，GMs可用于唐氏综合征患儿早期运动损害的评估。Gaboli等[17]研究认为，混乱GMs质量反应短暂的神经功能紊乱并与先天性甲状腺功能亢进有关。de Vries等[18]研究认为，混乱GMs与低钙有关，低钙导致神经系统高兴奋性。Phagava等[19]研究认为，异常GMs与孤独症有关。

4 GMs质量评估与母孕期疾病

母孕期也有些疾病影响婴幼儿的GMs质量，这些高危因素的存在对娩出后的婴幼儿近期的影响及远期神经发育结局都不同程度影响，GMs质量可作为这些高危因素影响的体现及神经发育结局的预测。妊娠高血压综合征是孕期妇女的常见疾病，Van Schie等[20]研究指出，妊娠高血压综合征母儿大概有一半的GMs是异常的，在足月和纠正年龄3个月的婴幼儿其GMs质量与神经结局无联系，但3个月的GMs质量与精神运动发育有显著关联。Zuk等[21]对31例宫内发育迟缓娩出的婴儿及与其年龄匹配的正常对照组婴儿进行GMs评估，结果宫内发育迟缓组的不正常GMs比正常组高，不安运动期具有很高的敏感性和特异性。Kainer等[22]对12例孕妇的胎儿GMs进行研究，10个月时进行评估，得出结论：1型糖尿病对胎儿的GMs质量有不良的影响。此外高血压及羊水过少也可导致胎儿不正常GMs的频繁出现[23]。

5 GMs质量评估与脂肪酸

体内脂肪酸含量对GMs质量也产生影响。Bouwstra等[24]研究出生时脐静脉脂肪酸与3个月时GMs的关系，得出结论：轻度异常GMs与脐静脉血中低的对身体有利的必需脂肪酸有关。Bouwstra等[25]还在一项研究中证明，健康足月儿2个月时添加多不饱和脂肪酸可减少轻度异常GMs的发生。

6 小 结

GMs质量评估可以用于预测脑瘫，不同阶段的GMs预测价值不同，痉挛-同步及不安运动缺乏的GMs预测价值较高。同时婴幼儿期的一些神经系统疾病以及母孕期的疾病对GMs质量会产生影响，因此探讨疾病与GMs质量的关系，有助于对疾病的判断及患儿神经发育预后的评估。此外，体内脂肪酸的含量对GMs质量也会产生影响。目前，对于GMs质量评估的研究主要在国外，国内的研究及应用刚处于起步阶段。今后，随着GMs质量评估的广泛开展，围绕它的研究会越来越深入，GMs质量评估将会在更多的领域得以应用。

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