探讨RF分型定量检测对临床诊断的意义

赵琳茹

(天津医科大学一中心临床学院风湿免疫科，天津 300192)

1987年美国风湿病协会类风湿关节炎分类诊断标准中将类风湿因子(rheumatoid factors，RF)作为类风湿关节炎唯一的实验室诊断指标并沿用至今，但当时采用凝集实验法测定的RF主要是IgM-RF[1]，其灵敏度高，但特异度差，一些类风湿患者因早期不出现IgM-RF而漏诊。随着免疫学的发展，除IgM-RF外，其他实验室指标(如IgG-RF、IgA-RF)也可提高类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)的早期诊断率[1-2]。本研究通过酶联免疫吸附试验定量测定IgM-RF、IgG-RF及IgA-RF，并进行比较，以探讨它们在提高RA的早期确诊率、明确疾病活动程度及评估疾病预后等方面的意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年1月至2013年4月在天津市第一中心医院就诊的尚未确诊为RA的单纯关节肿、痛、关节炎、滑膜炎的患者300例作为未确诊关节病/关节炎组，包括未分化关节炎。入选标准：存在关节痛和(或)肿胀症状，但不完全符合1987年美国风湿病学会修订的RA分类诊断标准和其他风湿免疫疾病的诊断标准[1]。患者中男76例、女224例，年龄13～71(32.3±17.1)岁，随访观察6个月。

选择同期来医院并已确诊的RA患者115例作为确诊RA组，患者符合1987年美国风湿病学会修订的RA分类诊断标准，其中男30例、女85例，年龄14～75(35.6±18.2)岁。以红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)为标准划分疾病活动程度：高活动度组(>60 mm/h)40例，中活动度组(41～60 mm/h)31例，低活动度组(20～40 mm/h)25例，稳定期组(<20 mm/h)19例。

选择同期来医院的其他风湿免疫病患者106例作为其他风湿病组，包括系统性红斑狼疮43例、混合性结缔组织病26例、干燥综合征11例、系统性硬化症16例、强直性脊柱炎10例，患者均符合相应的诊断标准。其中男37例、女69例，年龄14～73(34.2±16.6)岁。

选择同期来医院的进行健康体检者100例作为正常组，其中男26例、女74例，年龄15～72(35.1±19.2)岁。四组人群的性别、年龄方面具有可比性。

本试验经天津市第一中心医院医学伦理委员会批准，取得了研究对象的知情同意，并签署知情同意书。

1.2检测方法 清晨空腹抽取研究对象静脉血2 mL，以离心半径13.5 cm，2000 r/min离心20 min，取上清液于-20 ℃保存备用。采用酶联免疫吸附试验法检测血清中IgM-RF、IgG-RF和IgA-RF的水平；用魏氏法测定红细胞沉降率，试剂盒均由上海德波生物技术有限公司提供，操作方法按说明书进行。

2 结 果

2.1四组人群血清中IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF阳性率的比较 正常人组IgM-RF、IgG-RF及IgA-RF的阳性率与未确诊关节病/关节炎组、确诊RA组，差异有统计学意义(P<0.05)，与其他风湿病组比较无统计学意义(P>0.05)；未确诊关节病/关节炎组IgM-RF、IgG-RF及IgA-RF的阳性率与其他风湿病组及确诊RA组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；确诊RA组IgM-RF、IgG-RF及IgA-RF的阳性率与其他风湿病组比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 四组人群血清IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF阳性率的比较 (例，%)

RF：类风湿因子；RA：类风湿关节炎;a：与正常人组比较；b：与未确诊关节病/关节炎组比较；c：与确诊的RA组比较；IgM-RF：χ2a=38.52，166.62(P<0.05)，1.92(P=0.17)；χ2b=106.25，28.34(P<0.05)；χ2c=154.76(P<0.05)。IgG-RF：χ2a=13.92，99.91(P<0.05)，0.71(P=0.40)；χ2b=107.45，9.03(P<0.05)；χ2c=94.25(P<0.05)。IgA-RF：χ2a=18.08，123.98(P<0.05)，1.00(P=0.32)；χ2b=118.80，12.65(P<0.05)；χ2c=118.33(P<0.05)

2.2四组人群血清中IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF水平的比较 四组人群中IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF水平的比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中确诊RA组患者的IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF水平显著高于其他三组(P<0.05)，未确诊关节病/关节炎组显著高于其他风湿病组和正常人组(P<0.05)，而其他风湿病组与正常人组比较无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 四组人群血清中IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF水平的比较 (×103 U/L)

RF：类风湿因子；RA：类风湿关节炎；a：与正常人组比较；b：与确诊的RA组比较；c：与未确诊关节病/关节炎组比较；IgM-RF：qa=58.63，23.17 (P<0.05)，1.10(P=0.31)；qb=48.70，55.37(P<0.05)；qc=18.71(P<0.05)。IgG-RF：qa=38.50，13.80(P<0.05)，1.23(P=0.15)；qb=33.47，34.70(P<0.05)；qc=8.84 (P<0.05)。IgA-RF：qa=37.13，13.94(P<0.05)，0.67(P=0.98)；qb=31.6，34.55(P<0.05)；qc=10.49(P<0.05)

2.3不同活动度RA患者血清IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF水平的比较 在确诊RA患者中，不同活动度RA患者血清IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF水平比较差异有统计学意义(F=25.08、31.87、34.53，P<0.05)，其中高活动度组血清IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF的水平显著高于其他3组(P<0.05)，中活动度组患者的水平显著高于低活动组和稳定组(P<0.05)，而低活动组显著高于稳定组(P<0.05)(表3)。

表3 不同活动度RA患者血清IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF水平的比较 (×103 U/L)

RF：类风湿因子；RA：类风湿关节炎；a：与高活动度组患者比较；b：与中活动度组患者比较；c：与低活动度组患者比较；IgM-RF：qa=11.220，5.515，3.121(P<0.05)；qb=6.348，8.534(P<0.05)；qc=2.443，P<0.05。IgG-RF：qa=12.080，5.796，2.237(P<0.05)；qb=7.008，10.530(P<0.05)；qc=3.749，P<0.05。IgA-RF：qa=13.33，7.512，4.023(P<0.05)；qb=6.377，9.776(P<0.05)；qc=3.587，P<0.05

2.4未确诊关节病/关节炎组(包括未分化关节炎)患者的随访结果 随访观察6个月后，未确诊关节病/关节炎组(包括未分化关节炎)患者中，经磁共振成像、关节超声、X线检查最后确诊为RA的患者为115例，患者中IgM-RF、IgG-RF及IgA-RF的阳性率分别为61.4%(70/115)、87.5%(100/115)和72.8%(84/115)。其中IgM-RF和IgG-RF联合应用诊断RA的灵敏度为93.8% (108/115)，IgM-RF和IgA-RF联合应用诊断RA的灵敏度为91.3%(105/115)，IgG-RF和IgA-RF联合应用诊断RA的灵敏度为93.9%(108/115)，三者联合应用诊断RA的灵敏度为100%(23/23)。

3 讨 论

RF有两种来源：自然发生型RF，主要为IgM-RF；病理型RF，IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF并存[1,3-5]，病理性RF是RA的主要致病因素。凝集实验法测定的IgM-RF灵敏度高、但特异性差，在正常人中有2%会出现IgM-RF假阳性[6]。部分结缔组织病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮也存在RF-IgM的高滴度阳性，同时伴有关节的不适症状，为了鉴别诊断，IgM-RF、IgG-RF和IgA-RF的定量测定就极具意义。本研究结果显示，确诊RA患者IgM-RF、IgG-RF和IgA-RF的阳性率显著高于其他三组(P<0.05)，其水平也显著高于其他三组(P<0.05)；确诊的RA患者中高活动度组患者的IgM-RF、IgG-RF和IgA-RF的水平显著高于其他三组(P<0.05)；对未确诊关节病/关节炎组患者的随访结果显示，IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF同时阳性对RA具有较高的诊断价值。有研究发现抗瓜氨酸化人乳头状瘤病毒多肽的IgG型和IgM型在早期RA的诊断中有重要的参考价值[7]。定量检测结合影像学检查能大大提高早期非典型RA的确诊率，降低漏诊率，尤其是对于抗环瓜氨酸多肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody，ACCP)、抗角蛋白抗体(anti-keratin antibody，AKA)、抗修饰型瓜氨酸波形蛋白抗体(modified resistant citrulline waveform protein antibody，MCV)阴性的不典型RA患者。对于仅有1种类型的RF阳性或3种RF均阴性不典型的关节病患者，关节超声检查、X线检查、MRI检查能提高早期RA的确诊率，减少早期RA的漏诊。但以上检查费用昂贵，临床医师应在了解症状体征后，应针对性地选择诊断方法。

在诊断RA时，同时进行IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF的定量检测可提高早期RA的诊断率，减少漏诊率；RF水平与RA病情轻重有密切关系，因此对IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF进行定量检测对病情活动度的判断及疗效评估具有非常重要的意义。

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