不同溶栓方式治疗超早期脑梗死的疗效比较

陈 晨

(太原市中心医院神经内科，太原市急救中心，太原 030009)

脑卒中具有发病率高、致残率高以及病死率高的“三高”特点。根据世界卫生组织的统计，目前全世界每6个人中就有1人罹患脑卒中，每6秒钟就有1人新发脑卒中[1-2]。83%的脑卒中是由脑内动脉发生急性闭塞所造成的脑梗死[3]。如何在脑梗死发生后的超早期及时干预治疗，降低其病死率及致残率，一直是医学界关注的焦点。而应用重组组织型纤维酶原激活物剂(recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA)溶栓治疗可以实现脑梗死发生后早期闭塞动脉的再通，尽快恢复缺血脑组织的供血，已经被证明是行之有效的治疗超早期脑梗死急性期手段。

目前美国[4]及欧洲脑血管病防治指南[5]推荐的脑梗死急性期的溶栓治疗方案,包括静脉溶栓和动脉溶栓两种。两种溶栓方案所推荐使用的药物均为rt-PA。但是，动脉溶栓与静脉溶栓孰优孰劣目前仍存在争论。为此，本研究对比应用rt-PA动、静脉溶栓治疗的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2008年11月至2013年11月太原市中心医院神经内科收治的符合溶栓指征的超早期脑梗死患者80例。依据不同溶栓方式分为三组：静脉溶栓组30例，男22例、女8例，年龄36～78(58.3±8.7)岁；动脉溶栓组20例，男15例、女5例，年龄39～73(57.4±9.3)岁；对照组30例，男20例、女10例，年龄39～79(60.3±7.7)岁。三组患者的年龄、性别等一般资料比较具有可比性。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 入选患者均符合美国脑血管病防治指南的诊断标准[3]。溶栓组纳入标准：①年龄18～80岁；②静脉溶栓组发病在4.5 h以内，动脉溶栓组在发病6 h内；③治疗前有明确的神经功能缺损体征且美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[6-7]评分≥4分；④影像学检查头CT排除颅内出血；⑤头磁共振成像明确梗死部位，头磁共振血管造影明确病变血管；⑥患者或家属充分知情，且签署同意书。对照组纳入标准：①发病6 h以内；②符合溶栓组其他纳入标准，患者及其家属拒绝溶栓治疗。

1.2.2排除标准 ①既往有出血病史(包括既往的颅内出血病史，近3周内有消化系统或泌尿系统的出血病史，近1周内曾做过不易压迫止血部位的动脉穿刺术)、体格检查时发现有活动性出血的证据；②近3个月内有明确的头部外伤病史；③近2周内曾行大型外科手术或外伤(如股骨骨折等)的证据；④严重心、肾、肝功能不全的患者；⑤近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史(不包括无症状性的陈旧腔隙性脑梗死)；⑥发病后曾有癫痫发作；⑦正在口服抗凝药，且国际标准化比值>1.5；48 h 内接受过肝素治疗(活化部分凝血酶时间延长且超出参考值范围)；血小板计数<100×109L-1；血糖<2.7 mmol/L或>11.1 mmol/L；⑧血压：收缩压>180 mm Hg或舒张压>100 mm Hg；⑨妊娠及不合作。

1.3治疗方法 静脉溶栓组：按体质量给予注射用rt-PA(德国勃林格殷格翰；生产批号：S20110052)，0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg，总剂量的10%先静脉缓慢推入，剩余剂量在30～60 min内缓慢泵入，静脉溶栓治疗在发病后的4.5 h内开始。

动脉溶栓组：按照数字减影全脑血管造影进行术前准备，先行碘过敏试验，同时对会阴部及双侧腹股沟皮肤备皮；经股动脉入路并穿刺成功后，静脉注射普通肝素钠注射液(上海第一生化药业有限公司；生产批号：H31022052)5000 IU,全身肝素化后每小时追加2500 IU的普通肝素钠注射液。2%盐酸利多卡因注射液(山西晋新双鹤药业有限责任公司；生产批号：H11022295)局部浸润麻醉，采用 Seldinger股动脉插管穿刺技术，置入6F股动脉鞘。先行数字减影全脑血管造影，根据头磁共振血管造影检查结果，超选进入病变部位血管。先将微导管置于血栓近心端，自微导管内推注rt-PA。总剂量的10%先静脉缓慢推入血栓近心端，再将微导管置于血栓远心端，自微导管内推注总量10%的rt-PA，剩余rt-PA全部注入至血栓中。rt-PA按体质量给药，0.3 mg/kg。动脉溶栓治疗在发病后的6 h内开始。

对照组：入院当日即给予口服阿司匹林片(拜耳医药保健公司，批号：BTA7294)100 mg/d及阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司,批号：55837004)20 mg/d。

静脉溶栓组及动脉溶栓组在治疗的 24 h内均不给予抗血小板及抗凝治疗。患者如无病情变化，24 h后复查头颅CT未见出血，即给予抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环等常规治疗。

1.4观察指标 统计所有溶栓治疗患者溶栓前和溶栓后24 h、7 d 的 NIHSS 评分及三组患者继发出血及死亡的发生率。

2 结 果

2.1三组患者治疗前后NIHSS评分的比较 溶栓前三组患者NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；溶栓组在溶栓后24 h、7 d的NIHSS 评分均显著低于溶栓前(P<0.05)，且较对照组NIHSS评分降低更显著(P<0.05)，对照组治疗后24 h的NIHSS评分较治疗前无明显变化(P>0.05)(表 1)。

表1 三组超早期脑梗死患者治疗前后NIHSS评分的比较 (分)

2.2三组患者治疗后死亡及继发出血率的比较 三组患者治疗后病死率比较差异无统计学意义(χ2=0.823，P=0.892)(表2)。三组患者治疗后继发出血率比较差异有统计学意义(χ2=13.566，P=0.001)，静脉溶栓组颅内出血率较动脉溶栓组(χ2=0.287，P=0.592)及对照组高(χ2=13.440，P=0.000)(表3)。

表2 三组超早期脑梗死患者病死率的比较 [例(%)]

表3 三组超早期脑梗死患者继发出血率的比较 [例(%)]

3 讨 论

静脉溶栓与动脉溶栓患者治疗后的NIHSS评分与治疗前及对照组相比均显著降低，提示应用rt-PA溶栓治疗有效。这一结论与PROACTⅡ研究[8]的结果类似，证明rt-PA溶栓治疗同样适用于我国人群。本研究结果还显示，虽然静脉溶栓组出血并发症较多，且颅内出血并发症显著高于其他人群，死亡4例，但各组间的病死率比较差异无统计学意义，提示静脉溶栓后的血管再通导致颅内出血的发生概率较高，但实际患者康复获益仍然优于对照组。静脉溶栓组患者出血率较高的原因是：本研究病例数较少，而采用静脉溶栓的患者较多，存在部分选择偏倚；静脉溶栓组的rt-PA用量显著高于动脉溶栓组及对照组。在今后的研究中，应继续扩大入选病例进行分析。

动脉溶栓由于超选进入病变血管进行局部溶栓治疗，具有在血栓局部形成更高药物浓度的特点。第一延长了时间窗；第二减少了合并颅内出血的并发症，而病死率亦没有增加；第三NIHSS评分显示动脉溶栓后患者神经功能缺损康复迅速且良好。因此，推荐在今后的治疗中，选择性的增加动脉溶栓治疗的比例，以使患者在动脉溶栓的治疗过程中获益更多。

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